法社会学视野下医患纠纷调解机制研究

张战坡+朱小路

摘要医患纠纷人民调解制度是通过人民调解的方式化解医患纠纷，解决医患矛盾的有效途径。该制度的实施有着深层的社会价值和实践意义，但是它在实施过程中也出现了一些亟待解决的问题，而如何进一步完善制度环节，充分发挥人民调解作用，不仅需要深入理解医患纠纷行政调解制度的实质内涵，还需要在法理及社会学层面实现人民调解与司法制度的有效衔接。本文通过运用法社会学理论进行思考，力求寻找一个更广阔的视野，为医患纠纷解调制度的构建和设置提供微薄的素材贡献。

关键词人民调解 医患纠纷 机制运行

随着经济的发展，社会发展过程中不确定的风险因素逐渐增加，人们对自身健康的追求越来越强烈，对医疗设施及医疗环境的要求也不断加强。社会学家贝克的“风险社会”理论也得到了实践印证，在风险社会中，风险随处不在，而且更加隐蔽，更加不可避免。但是物质的极大丰富也带来了许多的社会问题和社会矛盾，而其中民生领域中最重要的医疗纠纷更是逐年上升。

在此背景下，科学的制度设置及建立完善的纠纷解决机制己成当务之急。全国许多地方都建设了专门的针对医患关系的人民调解制度，但是流于形式，并不能解决实质问题，目前的调解还是建立在自发与自愿基础上，并没有统一的标准和强制力。而且随意性强，多以结果为导向，并不考虑纠纷的背后和社会潜在的原因。因此在制度的推行实施过程中也出现了这样那样的问题，如何充分发挥调解制度的作用已经成为当务之急。

一、医患纠纷调解制度的必要性分析

我国人民调解制度及其功能历来是中外研究者们非常关心和存在争议的问题。调解这种社会行为，无论是在司法领域中还是作为一种独立于司法之外的民间的纠纷解决方式，起着重要的作用，但是调解没有统一的标准，一般是依靠民间的惯习和传统的“礼”。更多的是以道德和非理性的包分情感的息事宁人。与法治社会所追求的程序正义和缘法而治似乎有不一致的地方。但从人民调解制度设立的社会背景和和实际承载的社会功能来看，是符合现阶段中国社会发展的需要的，至少对于维护社会稳定，缓解司法压力上弥补了行政调解、诉讼调解的不足。指出在这种调解方式的纠纷解决过程中，法应当是社会学意义上的法，其作用是广义的、甚至是间接的，但不是绝对确定和直接的。这与传统意义上的僵硬的生搬法条不一样，社会学意义上“活的法”或“行动中的法”的应用更为广泛。

人民调解具有群众性和自治性，区别于公权力的司法调解，尤其在医患关系日益紧张的今天，人民调解显得尤为重要。医疗资源作为社会结构中的稀缺资源，关系到民生和社会稳定，而依托基层调解组织进行定纷止争起到了减少社会矛盾，实现了团结稳定的政治功能。其次，避免司法资源的浪费。调解依据的是情与理，还有行业习惯和社会礼仪。大量引用公序良俗等社会道德规范和礼仪制度，区别于司法途径的“以事实为依据、以法律为准绳”原则，社会关系复杂多变，通过生硬的法条来决断生活纠纷略显刻板。因为商业关系一般是建立在平等主体问，而且相互之间的行业信息和知识领域都比较接近，而生活领域，尤其是医患纠纷过程中，医院的强势和患者的弱势，往往是在法律上医院站得住脚，在情理上患者有情可原。如果严重按照书本上的法来判决，现实中患者的要求基本很难得到支持，从而导致患者对司法公信力的质疑，也不利于社会稳定和纠纷解决。通过调解制度的合理设置，因事因人而宜，快速高效的开展，避免司法资源的浪费。

从司法改革的世界实践来看，和解或者调解其实质上是“职权主义”与“当事人主义”的有效结合，重视诉讼调解在当代世界上许多国家都已经成为民事诉讼的重要特点和发展方向。但笔者随然对调解制度持肯定态度，但觉得可能还需要有一定的前置条件，那就是公民的法治素养普遍很高的情况下。诉讼调解从解决纠纷和社会管理角度是更加方便和有效率，但是它是某一个方向，不一定是司法改革的主流，这种模式要建立在国民法律素养普遍很高的基础上，比如欧美等。如果和解决双方一方法律观念很强，另一方根本就不知道，那么协商过程中肯定是法律观念强的一方会更有道理，而且对结果心中也有预期，因为即便是严格按程序审判也会有差不多的预期效果，而对于不懂法或者没有法治观念的一方来讲，在协商中处于劣势地位。现实中也存在很多类似的情况，在人身伤害的案件中，严格按法律规定是可以大致计算出受害者的损失数额的，但在调解时那些不懂法的人来讲其认为能拿到钱已经不错了，能拿一点是一点。结果上造成了不平等。通过司法审判，一方面可以提高当事人的司法素养，另一方面可以更有效的保护当事人的权益。

诚然，如果全民法治素养都很高，对自己的权利意识和义务承担都有法律意义上的预期或者预判的情况，尊重当事人的意愿进行诉讼调解，可能更加符合未来司法改革的道路选择。因此人民调解制度的合理设置需要调解员队伍的专业化和社会民众法律意识的普遍增加。

二、医患纠纷人民調解机构的功能向度分析

在我国的传统思想中，“息诉”观念在我国民众中可谓根深蒂固，通过行为方式和言谈举止潜移默化的影响着一代又一代人。这也是人民调解制度之所以能够得以长期存在的社会原因。从土地革命时期开始，基于当时特有的社会环境，人民调解制度发挥了积极的作用，在人民内部矛盾的过程中，吸收了“息诉”的文化传统观念。但调解制度发展至今，仍存在许多问题，尤其在医患纠纷领域还没有发挥应有的缓和矛盾、化解纠纷的作用，如何在传统“息诉”思维与当代社会尊重“法治”观念之间构建合同的平衡机制，需要对调解制度从理念到实践进行重新构建。

（一）指导原则上，坚持自愿、公平、公开的原则

1.自愿调解原则

“自愿”是调解制度的内在要求，也是该制度存在的前提条伯，而且是建立在双方都自愿的基础上，任何一方不接受就不能适用。但如果双方一旦接受，就要对结果承担一定的责任，当然该责任并不是说调解结果就是终局裁决，至少具有一定程序的法律效力，否则调解只是增加程序，并起不到调整社会关系的作用。医患纠纷往往责任很难界定，需要专业人员在认清事实及划分责任范围后做出公正公平的判断，以此基础上进行调解。作为纠纷解决的第一道机制，其具有便捷、易操作的功能，但不能一味的追求方便而忽视了纠纷解决的根本原则，即公平公正。

2.公平公正原则

调解过程中，影响判决的因素有很多，有社会因素、政治因素、行业特点等都要考虑到，而且矛盾双方往往自我认知程度高，加上情绪不易控制，法律知识或主观认识存在偏差，很难形成统一的意见。需要调解员有理有利有节的疏导，既要把握原则，又要灵活掌握，坚持公平公正的原则。纠纷解决要公开透明，彰显人民调解的制度优越性。实践中由于信息不对称，专业性认识差异等因素，导致调结果千差万别，显失公平。调解程序要明确，且要释明依据或原因，不能因当事人不懂或者对导向性的误导来片面追求调解率，公开透明接受社会监督和司法的指导。

3.程序公开原则

尽管调解具有一定的“私了”的性质，但作为司法体系的有益补充和社会公共管理的有效机制，应当坚持公开调解原则，建立公开透明的调解制度。现实中存在同样的事实，不同的当事人出现截然相反的调解结果，虽然提高了效率，但违反了正义的原则。不同层次的人对纠纷事实及结果的认识也不相同，对结果的期望也不一样。通过制度的公开，尤其是在信息对称方面，重视国家和地方的基本政策解读和典型案例的公开。在当事人充分全面了解事实及责任承担划分的情况下，自由处置自己的权利和义务。

（二）经费支持上，构建政府参与加公益信托模式，政府提供引导资金，鼓励社会公益参加，并有条件的推行医院医疗事故强制险制度

医患纠纷人民调解是具有政府公益性质，不收取任何费用。但政府支持仅是基础设施和政策保障，医患纠纷涉及专业知识和专门调解人员，该制度和有效运行需要充足和资金和经费保障。单纯依靠政府投资显得杯水车薪，吸收社会资本才是长久之策。针对经费困难问题，也有学者认为可按照依托行业的做法，引入依托制度。在医疗责任保险制度的基础上建立关于公益类的信托基金，以此来保障调解制度的经费困难问题。或者在对医疗机构收取保险费的前提下，另外增加政府专项拨款和患者自愿捐赠两个筹资渠道。

还有学者提出，综合考虑多渠道混合来解决经费紧张问题。在医疗责任险的基础上，通过政府、医院、患者三方共同筹资设立专项保险基金，遵循政府引导，医院承担主要责任，患者自愿的原则。

探索建立医疗责任强制保险制度和医疗意外保险制度。类似于交通强制保险制度，医疗责任强制保险的被保险人是医疗机构及其工作人员，当纠纷发生后应当由保险公司在强制险范围内优先支付患者个人。但是医疗事故中很难判断患者与医院之间的因果关系，此时便可以发挥医患纠纷调解委员会的纠纷解决功能，在不能确认责任归属的情况下，从法律上赋予调解委员会在医疗强制责任险范围内有限处置权。对于强制责任之外的损失赔偿，有客观中立的第三方组成专家委员会（医疗事故鉴定委员会）进行责任划分，依法在各自责任范围内承担责任。

（三）机构上，探索以政府为主导的下设机关模式或类似于商事仲裁一样的市场自建模式

在市场经济大背景下，结合我国司法实践及传统文化，探索一条符合国情的医患关系调解模式。同时也借鉴域外做法，吸取其它国家和地区的经验和教训。例如学习一下新加坡和我国台湾地区的先进做法。新加坡1997年设立调解中心，国家鼓励通过调解解决医疗纠纷，台湾地区则以法律的形式规定，医患纠纷需以调解为前置程序。社会纠纷的产生有多种因素造成，而纠纷解决方式也各不一样，与各国的社会制度及传统思想有着深刻的关系。西方普遍的以既定的法来调整社会关系，有其独特的法治文化和历史背景，社会关系以“契约”为核心来构建。而东方文化，尤其是中华文明则以“礼”为调整准则，自古以来奉行“德主型辅”的法律原则。

但在模式设置上也要充分尊重合法合理原则。调解更具有灵活性，程序相对简洁，但是容易造成不公平。商事仲裁是商业活动中自发形成的，有其特有的体系和规则，相对比较完善。因此在设置调解委会员时就需要对调解委员会的性质进行论证，目前通常的做法是归属政府司法行政部门领导，带有政府管理的功能。该种方式对于调解机构的经费保障方面和方便个人患者方面（因其受理是免费的）有非常直接的优势。但在政府转变职能的改革浪潮下，探索建立一套类似商事仲裁一样的医患纠纷仲裁制度应当是未来发展的方向所指。调解委员会独立于政府部门，完全依靠事实和责任中立裁决，但前提是解决委员会的日常运营经费，这就与前一部门论述的建立医患纠纷保险制度结合起来，当然该种做法还存在很多现实中不可回避的问题，面对目前的环境也很难开展和实施，但是理论探讨还是非常有必要的。

（四）人员配备上，以中立客观为原则，选用专业资深人士

任何制度都需要有专业的人员来实施，尤其是社会矛盾的化解，更是如此。建立專业的调解员，是构建科学的医患关系调解制度的重要环节。目前制度中的人民调解员尚不足以满足专业技术的需要，医患关系不同于普通的邻里纠纷，需要建立在科学分析及专业论证的前提下，进行责任分配和矛盾化解。既需要一定的医疗专业知识也需要法律知识，还需要社会经验和良好的逻辑思维能力。

笔者认为可以从如下人员中挑选调解员：

退休医师，该部分人员具有专业的医疗知识，对医患关系的因果关联性能够进行专业的决断。而且多年从事一线门诊，对患者的心情和思绪也能够准确把握和有效疏导。但缺点是自身存在着对医疗事业的尊敬和本质工作的肯定，本能的同情或者理解医师的工作难处，反而以处理矛盾上不太容易保持中立和客观。

退休法官，该部分人员多年从事纠纷化解工作，具有独特解决问题的方法和处置复杂问题的能力。能够较为中立客观地评价双方，并进行有效引导。在把握医患关系的责任分配上既有法律方面的考量，也有社会影响的考量，是医患关系调解员最合适的人选。但缺点也会受到职业习惯的影响，容易变调解为诉讼。但在我国目前的司法审判程序中，民事调解也占有非常重要的比重，因此法官群体在实践中也形成了一套自己独有的调解技巧和调解方法，将其运用到医患矛盾的纠纷解决中也是驾轻就熟。

所谓专业的人员做专业的事情，调解员在未来的发展道路上，也应当走向专业化、职业化。以上几个群体虽然合适，但都是在其它行业中转移过来，调解也并非自己的本质工作。因此未来的调解人员需要有自己的专业设置和能力要求，像法官、检察官、律师一样，成为整个司法共同体的有机组成部分。

三、人民调解与司法确认的有效衔接

制度的设置是为了社会效果的有效呈现，医患纠纷调解也是为化解社会关系中特有的医患矛盾。因此其调解的结果以及结果的司法效力直接影响着该项制度的实施效果。

医患纠纷调解属于人民调解的范畴，纠纷发生后，医患双方选择进行人民调解，调解成功的制作调解书，调解不成的告之可以通过诉讼程序解决。该处的调解书具有合同的性质，即双方经过调解人员的调解，共同接受了一种方案，该方案并不代表某一方在法律上有何责任，只是双方对该事情造成的结果进行承担分配，达成了一份新的合意。是合同就有违约的可能，那么一方不履行或者不适当履行，另一方就需要再通过诉讼程序维护权益。

人民调解不同于司法调解，司法调解也叫诉讼调解，简称“诉调”，是在诉讼程序中的一个环节，一般人民法院在审理民事案件的过程中，在控诉双方当事人自愿选择的基础上，对于事实清楚的纠纷，可进行调解，调解成功制作调解书，该调解书具有与判决书同等的法律效力，一方不履行，另一方可直接申请强制执行。

在此框架下，法院对人民调解协议的效力认定直接影响着调解结果的价值走向。人民法院审查后依法做出有效或无效的裁定，也即在法律层面上明确未经司法确认有效的调解协议是不当然具有法律效力的，当事人可以履行也可以不履行。这就大大降低了人民调解的公信力。从合同角度考虑，经过人民调解委员会确认的双方调解成功的协议书，应然已经具有合同的性质，当事人应当依法履行。一方不履行另一方可以起诉法院请求履行，不履行一方只能提出合法的事由或者请求法院确认协议无效来抗辩。而不是可履行也可不履行，然后双方再通过诉讼程序重新从零开始，如同没有经过调解程序一样，使得调解程序处于可有可无的尴尬境地。

《民事诉讼法》用法律的形式将调解制度固定下来，在第八章專门针对调解进行了规定。可见调解做为争议解决的方法已经成为了诉讼过程不可缺少的一项制度。那么在医患纠纷关系中，医患调解如何与司法调解有效衔接，是不可回避的问题。为了确保医患调解书的效力，司法确认程序应当简化或者提供必要的协助。实践中许多人拿到了调解书但是却没有享受到调解结果带来的权益，其原因是调解书未司法确认，或是虽然确认但并未申请执行。程序的繁琐导致调解制度本身所带来的便民性越来越弱。因此在医患调解后，调解员应当有义务告知当事人可以向司法机关申请司法确认，否则有可能面临不适当履行的情形。而且在人民调解委员会与法院司法确认的程序上应当安排专门窗口对接。

四、结语

医患关系是老生常谈的问题，也是社会发展转型过程中必需经过的时期，如何处理和妥善解决好医患矛盾，是社会、国家、个人共同关注的话题，之前研究的纠纷解决只是在微观层面上，以“书本上的法”为标准来调整，仅仅停留在法的适用和相关理论层面。而站在社会学视野则给了我们一个更广阔的研究领域。中国古代没有形式的法，纠纷解决的方式一般是通过“调解”，依据的也是所谓的“礼”，在韦伯看来，这是实质不合理的法律制度。但其却是民间纠纷解决体系中不可回避的重要方式，在法治中国的建设过程中，既要重视文本法的实施，也要重视民间法的调解作用，构建中国特色的医患纠纷解决机制。