产后42 d早期盆底康复对盆底功能障碍预防的超声评估

苏锡梅+冯庆艺+宁欣

【摘要】 目的：探討彩色多普勒超声用于产后42 d盆底康复评估的临床价值。方法：选取2014年6月-2015年6月在本院行阴道分娩的196例初产妇，均于产后42 d入院复查，根据是否进行产后早期盆底康复治疗分为对照组（给予常规健康指导和盆底训练，n=98）与观察组（进行早期盆底康复，n=98），采用彩色多普勒超声诊断仪分别于产后42 d、产后3个月对盆底功能进行评估，观察两组康复效果。

结果：产后3个月，观察组BND、PUVA-S、PUVA-R及UVJ-M均显著小于产后42 d，而BSD-S显著增大（P<0.05），与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；产后3个月，观察组患者Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均显著升高，平均肌电压亦显著增高，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；产后3个月，观察组患者的尿失禁、尿道内口漏斗形成、膀胱膨出、子宫脱垂发生率相比于对照组均显著要低（P<0.05）；产后3个月，观察组患者下腹酸胀、阴道松弛、尿频、尿急、阴道干涩等症状发生率均显著低于对照组（P<0.05）。结论：产妇产后42 d进行早期盆底康复治疗，通过彩色多普勒超声可观察到盆底功能有效改善，且可有效减少和预防盆腔器官脱垂和尿失禁的发生，具有推广价值。

【关键词】 盆底功能障碍； 产后42 d； 超声评估

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of color Doppler ultrasound in the evaluation of postpartum 42 d pelvic floor rehabilitation.Method：A total of 196 cases of primiparas admitted to our hospital from June 2014 to June 2015 were selected and during vaginal delivery were reexamined after 42 days of delivery.The patients were divided into the control group（given routine health guidance and pelvic floor training，n=98） and the observation group（given early pelvic floor rehabilitation，n=98） by whether taking postpartum early pelvic floor rehabilitation or not.Color Doppler ultrasonic diagnostic apparatus was adopted to evaluate the function of pelvic floor at postpartum 42 d and postpartum 3 months respectively to observe the rehabilitation effects of patients in two groups.Result：After 3 months of childbirth，BND，PUVA-S，PUVA-R and UVJ-M of the observation group were significantly lower than those of postpartum 42 d，while BSD-S was significantly increased（P<0.05），which were significantly different from those of the control group（P<0.05）.At the same time，after 3 months of childbirth，type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber strength were significantly increased for patients in the observation group and the average muscle voltage was significantly higher，which had obvious difference compared with those of the control group（P<0.05）.After 3 months of childbirth，the uroclepsia，the formation rate of internal urethral funnel，cystocele rate，and metroptosis rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.In addition，after 3 months of childbirth，the symptoms of abdominal distension，vaginal relaxation，frequent urination，urgent urination，and vaginal dryness of the observation group were significantly lower than the those of control group （P<0.05）.Conclusion：Early stage pelvic floor rehabilitation is carried out for puerperals after 42 d of childbirth.It can be found that the function of pelvic floor can be improved effectively by color doppler ultrasound and it can effectively reduce and prevent the occurrence of pelvic organ prolapse and urinary incontinence，so that it has the value of promotion and popularization.endprint

【Key words】 Pelvic floor dysfunction； Postpartum 42 days； Ultrasound evaluation

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.015

盆底功能障碍性疾病（PFD）在临床上较为常见，严重影响患者的日常生活，伴随的主要症状表现为产后排尿困难、尿失禁、盆器官脱垂。妊娠分娩对女性盆底肌肉的损伤有以下几点：（1）阴部神经受损，促使神经萎缩，而损害骨盆肌肉；（2）机械因素导致盆底肌肉损害；（3）产科因素，如分娩次数、胎儿体重、会阴裂伤、第二产程等导致盆底肌肉损伤和尿道横纹肌部分去神经化，从而导致盆底功能障碍[1]。而盆底康复的最佳时机为产后42 d，若此时进行治疗，则可有效改善盆底功能[2-4]。近年来，盆底超声已广泛应用于临床，是目前评估盆底功能的重要检查方法[5]。本研究中通过资料回顾性分析，探讨彩色多普勒超声用于产后42d盆底康复评估的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月-2015年6月在本院行阴道分娩的初产妇，均于产后42 d入院复查，纳入标准：（1）单胎足月顺产，体重指数<29 kg/m2，盆底肌力测评不高于Ⅲ级，新生儿体重2500～4000 g；（2）年龄18～35岁；（3）本研究均经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：既往有泌尿系统感染者；急产、产程过长者；有肾脏疾病；盆腔手术史者；急性生殖系统炎症者；全身器质性疾病。将入选者根据是否进行产后早期盆底康复治疗分为对照组（n=98）与观察组（n=98）。观察组中，年龄20～36岁，平均（26.8±2.1）岁，体质指数（21.51±5.32）kg/m2，身高（1.65±0.33）m，孕周（39.52±1.12）周，胎儿体重（3565.71±256.32）g；对照组中，年龄21～38岁，平均（26.9±1.8）岁，体质指数（21.86±5.63）kg/m2，身高（1.62±0.25）m，孕周（39.12±1.15）周，胎儿体重（3475.36±258.52）g。两组年龄、体质指数、孕周、身高等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组产后给予常规健康指导和盆底训练，包括合理运动、常规功能训练、饮食指导等。观察组进行早期盆底康复治疗，治疗时使用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪，从产后42 d开始分为两个阶段治疗，第一阶段：采用生物反饋+电刺激治疗，参数：脉宽320～740 μs，频率8～33 Hz，时间：20 min/次，2次/周。第二阶段：二类肌纤维的初级训练，脉宽20～320 μs，频率20～80 Hz，时间：20 min/次，2次/周。两组治疗总时间均为3个月。

1.3 超声评估 使用彩色多普勒超声诊断仪（GE730），频率5～9 MHz。患者取膀胱截石位，检查前适度充盈膀胱，将阴道探头外覆避孕套，置于阴道外口正下方及阴道口，经阴道口扫查矢状面，观察膀胱、膀胱颈、耻骨联合等盆腔脏器，以耻骨联合下缘为参照点，观察压力状态及静息状态息下的膀胱内口、膀胱颈，并测量膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直间距（BSD），-S为压力状态下的值

（BSD-S），-R为静息状态下的值（BSD-R），下同；膀胱尿道后角（PUVA），即近端尿道与膀胱后壁间的夹角；尿道膀胱连接部移动度（UVJ-M），即嘱患者做Valsalva动作，观察图像上尿道膀胱连接部（UVJ）的移动距离。膀胱颈下降值（BND）=（BSD-R-BSD-S），其中BND值>1.5 cm或UVJ-M>1.0 cm提示膀胱颈活动度增高。两组均于产后42 d、产后

3个月时进行一次超声检查。

1.4 观察指标 观察压力性尿失禁（SUI）发生率，并观察尿道内口漏斗形成率、膀胱膨出率、子宫脱垂率及盆底功能受损症状变化。并观察两组产妇Ⅰ、Ⅱ类肌纤维平均肌电压。肌力评估，0级：盆底肌收缩持续0 s；1级：盆底肌收缩持续1 s；Ⅱ级：盆底肌收缩持续2 s；Ⅲ级：盆底肌收缩持续3 s；Ⅳ级：盆底肌收缩持续4 s；Ⅴ级：盆底肌收缩持续不低于5 s[6]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点超声指标变化 产后3个月，观察组的BND、PUVA-S、PUVA-R及UVJ-M均显著小于产后42 d，而BSD-S显著增大（P<0.05），与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。超声图像，见图1。

2.2 产妇肌力与肌电压比较 产后3个月，观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均显著升高，平均肌电压亦显著增高，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 尿失禁及盆腔器官脱垂的发生情况 产后3个月，观察组患者的尿失禁、尿道内口漏斗形成、膀胱膨出、子宫脱垂均显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 盆底功能受损症状改善情况 产后3个月，观察组患者下腹酸胀、阴道松弛、尿频、尿急、阴道干涩等症状发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

女性盆底由肌肉、筋膜及盆腔脏器等组成，由于妊娠期体内激素水平及神经功能的改变、子宫重力作用，以及分娩期间直接损伤肛提肌群等原因，使盆底组织的弹性和收缩力下降或盆底组织出现松弛，分娩后若通过自我恢复，盆底组织仍不能恢复至妊娠前状态，则发生PFD，尽管PFD不具有致命性，但可严重影响患者的生活质量[7-8]。endprint

临床研究表明，产后42 d是盆底康复的黄金时期，若能在此阶段进行盆底康复治疗，则可明显降低PFD的发生率[9-11]。盆底康复治疗中的电刺激治疗通过对产妇阴道施加不同强度的电流，对盆底肌肉神经进行一定的刺激，提高其兴奋性，促进神经兴奋和传导功能的恢复，促进终末运动单位增加和肌纤维代偿性增生，增强盆底肌肉收缩强度和弹性，促进其肌力恢复[12]。另外电刺激能对膀胱兴奋性有一定的抑制作用，从而减少尿失禁的发生。生物反馈是一种行为训练计术，通过操纵感觉不到或意识不到的肌肉生理活动形成视觉或听觉信号，并向患者反馈，使其确实感受到肌肉运动，并学会控制和改变生理过程，促进盆底张力的恢复，预防和治疗产后盆底功能障碍性疾病[13-14]。然而该病的治疗要求医师全面评估病情，评估尿失禁和盆腔器官的脱垂位置及程度，明确肌力受损部位[15]。

阴道超声不仅能显示各腔室的空间及位置关系，并对脱垂或膨出的器官能准确判断，对前腔室脱垂者植入网片的位置、移动度进行准确评估。经阴道口超声能够清晰观察到膀胱、尿道、耻骨联合等盆腔脏器，可在压力状态和静息状态下测量膀胱颈的活动度、膀胱尿道后角、膀胱颈至耻骨联合下缘的间距等在盆底康复治疗前后的变化[16-17]。实时二维超声能在盆底肌肉收缩时期，对盆底解剖结构的变化进行实时观察，而这对评估盆底功能十分重要。对于尿失禁，超声虽不能直接诊断，但可结合压力性尿失禁的解剖学改变和尿动力学参数来确诊。在最大Valsalva动作时，压力性尿失禁患者超声表现为膀胱尿道后角>115°、59%的漏斗形尿道内口、尿道倾斜角度增大等改变[18]。膀胱膨出等前腔室盆腔器官的脱垂，在超声下表现为膀胱的后壁弧形可下降至耻骨联合下缘，尿道向后、向下移位[19-20]。本研究中，对196例初产妇资料进行总结分析，采用超声评估产妇的盆底功能，结果显示，观察组相比于产后42 d时，产后3个月的PUVA-R、PUVA-S及BND、UVJ-M均显著减小，BSD-S均显著增大，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），同时观察组患者的尿失禁、尿道内口漏斗形成、膀胱膨出、子宫脱垂发生率均显著低于对照组（P<0.05），此外观察组盆底功能受损症状显著改善，显著优于对照组（P<0.05）。可见早期盆底康复治疗可使产妇的盆底功能有效改善，降低产后早期盆底功能障碍的发生率，而超声参数指标可有效评估盆底功能。盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类纤维作用机制不同，损伤后Ⅱ类肌纤维肌力表现性功能障碍和控尿能力下降，Ⅰ类肌纤维肌力表现为持续漏尿、盆腔脏器脱垂。本研究中，观察组治疗后，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力及肌电压均显著增高，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），可见早期盆底肌肉训练能显著改善盆底肌力，有利于改善性生活质量。

综上所述，产妇产后42 d进行早期盆底康复治疗，通过彩色多普勒超声可观察到盆底功能有效改善，且可有效减少和预防盆腔器官脱垂和尿失禁的发生，具有推广价值。

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（收稿日期：2017-04-11） （本文编辑：程旭然）endprint