视频眼震电图仪诊断良性阵发性位置性眩晕患者眼震特征及定位的临床应用

罗伟国 李 琴 韩 丽 陈秋桓 崔洁萍 潘燕贞 蒙玉兰 张巧仪

1.广东省肇庆市高要区中医院耳鼻咽喉科，广东肇庆 526100；2.广东省肈庆市高要区人民医院耳鼻咽喉科，广东肇庆 526040

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又 称 为 耳 石 症（otolith disease，OD），是导致弦晕的最常见疾病之一，其与体位改变密切相关的自限性外周性眩晕，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂底晕，BPPV临床表现为头部达到某一特定位置时则会出现的短暂眩晕（dizziness）发作及眼震（nystagmus），可为原发性，也可为继发性，是临床最常见的弦晕症[1-2]。BPPV发病率高，外伤是最常见的导致BPPV的诱因，抬头、弯腰后直立或翻身等特定动作也能够诱发短暂性的眩晕发作[3]。随着眩晕医学的发展，前庭诊疗设备的推陈出新，BPPV的诊断越来越精确化[4]。当前，视频眼震图（video nystagmograph，VNG）大力推广致使眼震方向、强度（strength）及时间（time）等参数判断为临床提供了客观、精确及方便，是一种利用数字视频记录技术，并可定性定量分析眼震的特征，为BPPV眼震分析提供了技术支撑[5-6]。本课题研究视频眼震电图仪（VNG）及裸眼诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者眼震特征及定位，为临床上BPPV的诊治提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2016年12月期间我院耳鼻咽喉科收治的高良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的患者60例，纳入标准：根据中华医学会BPPV诊断标准[7]；变位试验皆表现典型眼震特点，头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；多数患者于起、卧床或在床上翻身过程中诱发；症状伴有恶心、呕吐等神经性症状；而出现短潜伏期和（＜30s）疲劳性。排除标准：鼓膜穿孔、炎症者；病程在1周以上、脑部占位性病变、中枢性眩晕、脑血管病变等；经医院伦理委员会批准，患者主动自愿签署同意书。其中男21例，女39例，年龄13～76岁，平均（52.7±16.5）岁；病程1d～25年，平均（2.5±1.6）年。观察组将60例BPPV患者在变位试验检查时使用视频眼震电图仪观察眼震情况判断定位诊断。并把同期60例患者设置为对照组进行裸眼观察BPPV患者在变位试验检查时眼震情况。

1.2 方法

1.2.1 两组询问患者的病史与专科检查 对参与实验的患者均通过认真仔细的询问病史，包括眩晕（dizziness）发作的详细情况、既往出现各种症状（耳科疾病病史及外伤等一切问题）、家族史，实施最基础的神经内科与耳科检查。

1.2.2 对照组 采取裸眼检查法：检查前不饮酒，不做重体力劳动，检查者用肉眼观察受试者裸眼，注意有无眼震；若观察到有眼震存在，还需要注意其方向和强弱，以及诱发条件。采用这种方法，能观察到的最小眼震幅度为0.5°用裸眼检查时，眼震强度可分为3度：Ⅰ度：眼震只发生在向快相侧注视的情况；Ⅱ度：向快相侧及向前正视时均有出现的眼震；Ⅲ度：向前及向快相侧、慢相侧注视时全部发生的眼震。

1.2.3 观察组 应用丹麦（Otometrics公司）视频眼震电图仪，（1）变位试验：仰卧转头试验：在检查时使患者坐于检查床上，可以让医师站立在患者之后方，用双手扶其头部向患侧转45°，并马上变换为仰卧位的姿势，致使病人的头向后悬于床沿外，与水平面保持为角度30°，不需要改变患者的头位，此时可以询问病人是否发生眩晕感，仔细的注意是否出现眼震及其方向，眼震（nystagmus）大小及持续时间，而持续1min后或者待其眼震不发生时。应该马上让患者坐起，并注意眼震情况，利用该方法再观察对侧。（2）滚转试验（rolling test，Roll）：可以使患者仰卧检查床上，头端斜垫木板让患者的上身与水平面保持为角度30°，在医师的帮助下头应该马上向一侧转动90°。然后头回转正中位，可迅速向对侧转90°。每一种头位保持2min或待其眼震不发生时。当患者处于3种头位时均询问是否出现眩晕感（a sense of vertigo）及眼震出现情况。并运用裸眼（naked eye，NE）观察分析诱发眼震时各种特征，间隔30～40min后，再应用红外线视频眼震电图仪复查眼震情况。（3）BPPV变位试验检查的眼震特点：①后半规管（posterior semicircular canal，PSC)BPPV的眼震特点：使患者的头向患侧转45°后并尽快的卧倒，使患者的头悬至床下，与床平面保持角度为20°～30°夹角，患耳向地时将会出现眼球（eyeball）上的垂直扭转性眼震（vertical torsional nystagmus，VTN）；让患者再次回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震（Tube calculus nystagmus）持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震（cupula calculus nystagmus，CCN）持续时间≥1min。②前半规管（anterior semicircular canal，ASC）BPPV的眼震特点：后半规管BPPV的眼震特点相同；③外半规管（the lateral semicircular canal）BPPV的眼震特点：管结石症（duct stone）在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震（apogeotropic nystagmus，AN），眼震持续时间＜1min；CCN在双侧变位检查可诱发AN，眼震持续时间≥1min。

1.3 疗效判断标准[7]

短期1周；长期12周。痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或PN明显的减轻，但还没有全部消失；无效：眩晕或PN没有改变，甚至出现加剧或转为其他类型的BPPV。

1.4 统计学处理

采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组后半规管BPPV治疗结果比较

治疗1周后随访，观察组的总有效率为95.00%与对照组93.33%无统计学差异（χ2=0.1517，P＞0.05）；治疗3个月后随访，观察组的总有效率为100.00%高于对照组98.33%有统计学意义（χ2=4.0084，P ＜ 0.05），见表 1～ 2。

表1 两组后半规管BPPV治疗1周后临床疗效比较[n（%）]

表2 两组后半规管BPPV治疗3个月后疗效比较[n（%）]

2.2 Dix-hallpike test试验结果

60例患者中共诊断后半规管BPPV之患者是 42例 占 70.00%（42/60），VNG 及 裸 眼 辅 助下典型眼震的检出率依次是92.86%(39/42)及66.67%（28/42），两者间有统计学差异（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半规管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼辅助下典型眼震的检出率分别为100.00%（10/10）及70.00%（7/10），两者间差异有统计学意义（χ2=3.5294，P＜0.05）。

2.3 Roll试验结果

共诊断水平半规管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼辅助下典型眼震的检出率分别为8例及6例。

3 讨论

眩晕和平衡障碍是常见的临床综合征之一，根据流行病学调查结果提示，现在我国10岁以上人群眩晕的患病率已经超过3.4%，眩晕患者达到4000万以上，其中女性发病率是男性的2～3倍，老年人远远地高于中青年[8-10]。眩晕发作时，病人就会发生极度不适并伴有严重的恐惧（fear）、焦虑、忧郁负面情绪，严重影响患者生活质量，则需要马上就医诊治。但另一方面，眩晕和平衡障碍的病因复杂，病例涉及人体多个系统，临床呈现多种症状，诊断与治疗就比较复杂。随着相关技术逐渐地发展，作为重要的诊断工具的眼震电图及眼震视图应用，改变传统的眼震的检查记录，眼震视图弥补了眼震电图为间接测量眼动、有电噪声干扰、分辨率的和不能记录旋转型眼震等不足，是一次革命性的飞跃。

眼球震颤（nystagmus）简称眼震，是眼球的一种不随意的节律性运动。前庭系的周围性病变、中枢性病变以及某些眼病均能够导致眼震。BPPV是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，如平卧突然坐起、抬头弯腰等动作，是一种具有自限性的周围性前庭疾病（peripheral vestibular disease，PVD）。BPPV为最常见的周围性眩晕，大概能够占眩晕病人的1/3，基本上是单侧发病，多见于中老年患者，女性多见。BPPV也占儿科的头晕的20%[11]。每10万人中有10.7～64人患病[12]。BPPV以后半规管受累出现的较为多见，其次前半规管和外半规管受累，大部分是中老年患者[13]。众多临床均显示，BPPV发生于后半规管的几率最多[14]。手法复位（manual reduction，MR）是治疗BPPV最为显著地较佳方法，操作简便、安全、快捷，一次性治愈率（cure rate）高，还有效的降低复发率（recurrence rate）。垂直半规管BPPV主要采取Epley耳石复位法（otolith reduction method，ORM）或 Semont管石解脱法（stone release method，SRM），水平半规管BPPV往往采取Barbecue翻滚法、Gufoni复位法、Asprella法及强制体位法（forced posture，FP）。BPPV的耳石复位治疗的结果则是使游离的耳石通过非壶腹侧排出半规管（semicircular canal）回到前庭，并且可以通过治疗仔细的观察眼震的变化情况进行判断其效果。VNG具有操作简单、快捷、无创，价格低廉、大部分患者可承受，可重复性强、眼震记录清晰可见、并且方便存储资料等诸多方面的优点。对比以往传统的裸眼观察法（naked eye observation method，NEOM），VNG定位、定量及直接判断可表明更加的客观、精确，为BPPV的诊断和治疗提供客观依据，能够进一步指导临床实践[15-16]。

BPPV利用丹麦（Otometrics公司）视频眼震电图仪（electroencephalogram），可以直接精确地记录到眼震、眼动（eye movement，EM）的特点，准确的检测到单凭肉眼看不到的在强度＜7°/s的微弱眼震，精确率可以达到0.5°～1°/s，且眼震电图的分辨率为2°～3°/s。VNG还可以迅速的采集、播放整个眼震的动态过程，包括潜伏期（latency）、眼震的强度、幅度、方向、持续时间等还能够实施眼震图的描记，医师可按照图上的眼震特征，对BPPV给予准确诊断定位，同时能够有效地放大眼动、储存资料和回放资料，大大的改善了耳鼻喉医师的客观评价与诊断的准确性。弥补了眼震电图为间接测量眼动、有电噪声干扰、分辨率的和不能记录旋转型眼震等不足。指导在耳石复位过程中可以按照图上眼震特征正确的进行判断耳石运动方向，让临床医师更准确地把握复位Epley操作法、Semont操作法手法。本项课题在于利用视频眼震图在BPPV眼震特征准确的定位、定量及直接判断，对所诱发的变位性眼震（positioning nystagmus）特点实施直接准确的分析判别显得尤为重要，提高BPPV检查治疗手段。

本研究结果表明，治疗1周后，观察组的总有效率为95.00%与对照组93.33%无统计学差异（χ2=0.1517，P＞0.05）；治疗3月后，观察组的总有效率为100.00%高于对照组98.33%有统计学意义（χ2=4.0084，P＜0.05）；60例患者中共诊断后半规管BPPV的患者则是42例占70.00%，VNG及裸眼（Naked eye）辅助下典型眼震检出率依次是92.86%（39/42）及66.67%（28/42），两者间有统计学差异（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半规管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼辅助下典型眼震的检出率分别为 100.00%（10/10）及 70.00%（7/10），两者间差异有统计学意义（χ2=3.5294，P＜0.05）。共诊断水平半规管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼辅助下典型眼震的检出率分别为8例及6例。综上所述，VNG准确反映了并观察BPPV患者的眼震发生的状况，可以显著地提高眼震的检出率及准确诊断，为BPPV的深入研究提供了一种重要的手段，值得临床推广应用。

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