控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效观察

梁其志

广东省江门市江海区人民医院神经外科，广东江门 529080

重型颅脑损伤多为外力暴击引起脑创伤，患者常因颅内血肿挤压、创伤后脑水肿、颅内压骤然升高等问题而继发脑损害，导致脑疝等的形成，甚至导致死亡[1-2]。而当前的减压术主要有标准大骨瓣减压术和控制性减压术两种，很多文献报道显示标准大骨瓣减压术虽然能快速降低颅内压，但是却不利于预防脑梗死，而控制性减压术则循序渐进地降低颅内压，对于预防脑梗死、改善预后有积极作用[3-4]。本研究试图探讨标准大骨瓣减压术与控制性减压术在预防脑梗死中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年8月江门市江海区人民医院神经外科收治的80例老年重型颅脑损伤患者，年龄在60岁以上患者入院时的格拉斯哥昏迷评分在3～8分，排除伴有糖尿病、高血压等基础内科疾病以及严重脏器功能障碍的患者。随机分组，对照组40例，男27例，女13例，年龄63～76岁，平均（68.2±3.2）岁；GCS评分3～7分，平均（5.87±1.10）分。观察组40例，男25例，女15例，年龄64～75岁，平均（68.5±3.1）岁；GCS评分3～8分，平均（5.80±1.05）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表2 两组术后并发症发生率和脑梗死发生率比较[n（%）]

1.2 方法

对照组按照常规的标准大骨瓣减压术的流程、标准等操作。观察组：（1）去除骨瓣。于血肿较为明显的硬膜处做一个小横行切口，缓慢的释放出出血性脑脊液和少量的血液肿块，降低颅内压，同时增加吸氧浓度和过度换气，时间控制在30min内，进一步降低颅内压。（2）监测颅内压。将颅内压监测探头置入颅内，置入的深度控制在2cm内，若患者的颅内压在20mm Hg内，则以放射状切开硬脑膜，吸尽血肿组织和脑脊液，直到脑组织未膨出后可敞开硬脑膜并悬吊，清除血肿组织后止血。（3）对于颅内压偏高的患者且出现脑组织膨出现象的患者，先用咬骨钳咬除蝶骨嵴，扩大骨窗，降低颅内压，若依然无效则以网状切口切开部分硬脑膜，切除部分的肺功能区域额叶或是颞叶，并通过颞肌筋膜瓣、游离骨瓣或是人工硬膜减张修补缝合硬膜持续减压。

1.3 观察指标

统计两组的死亡率、术后并发症发生率、脑梗死发生率、术前、术后即刻、术后3个月的颅内压以及术后3个月的生活自理能力（ADL评分）。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者死亡率比较

观察组中1例死亡，因术后继发严重颅内感染死亡，死亡率2.5%；对照组中6例死亡，死亡率15.0%；两组比较差异有统计学意义（χ2=3.914，P ＜ 0.05）。

2.2 两组患者术前术后的颅内压比较

剔除死亡患者，在存活患者中，两组术前的颅内压差异不明显，在术后即刻以及术后3个月，观察组的颅内压均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前术后的颅内压比较[（x ± s ），mm Hg]

2.3 两组术后并发症发生率和脑梗死发生率比较

剔除死亡的患者，观察组的术后并发症发生率以及脑梗死发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者术后3个月的ADL评分比较

术后3个月，观察组存活患者的ADL评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后3个月的ADL评分比较（x ± s，分）

3 讨论

重型颅脑损伤多是在外力作用下引起的颅脑创伤，病情危重且恶化极快，而且患者常常伴有颅内血肿、脑干挫伤、大面积颅骨骨折、脑疝等，危及生命安全。患者的颅脑受创后，因脑组织碎裂、血管收缩、血供不足等可能诱发脑梗死，进一步导致病情的恶化[5]。关于重型颅脑损伤并发脑梗死的机制上，虽然尚不十分明确，但主要有如下几点：（1）重型颅脑损伤患者在出现脑疝或是严重脑水肿后，颅底动脉环受压移位，容易因严重局部脑组织缺血而引发脑梗死。（2）部分患者伴有颅骨骨折，易导致颈动脉受损，而颈动脉内膜损伤容易导致血栓形成，造成血管的狭窄，从而导致术后局部脑组织的缺血缺氧性脑梗死。（3）伴有蛛网膜下腔出血的患者，可促进五羟色胺等物质的释放，从而导致脑血管壁对Ca2+的通透性增强，引起脑血管痉挛性脑梗死[6]。（4）重型颅脑损伤后启动催化自由基反应，大量的氧自由基产生导致脂质过氧化损伤，易引发局部的血管内凝血，加重原先血肿引起的局部脑组织缺血缺氧，易诱发脑梗死[7-8]。（5）术中以及术后大量使用脱水剂导致血液浓缩，或是大量补液造成血液高凝状态，为脑梗死的发生营造了良好条件。而对于老年重型颅脑损伤患者，因患者的年龄大，多伴有一些内科基础疾病，机体免疫力和抵抗力低，在重型颅脑损伤后病情更容易恶化，加强对脑梗死的预防十分必要，及时有效的降低颅内高压是关键[9]。

传统的标准大骨瓣减压术虽然能快速降低颅内压，但是由于人体的神经中枢调节脑血管功能，重型颅脑损伤患者因自身颅内压的调节异常，容易在术后出现迟发性颅内血肿、急性脑膨出、脑梗死等并发症，而这些并发症的发生多与压力填塞效应消除有关[10-11]。而控制性减压术则是应用于颅脑损伤患者中的一种新型术式，其在术中平稳的降低患者颅内压[12]，通过置入颅内压监测探头持续性监测颅内压，从而根据患者的颅内压变化情况合理确定后续的降颅内压治疗方案，尽量将颅内压的下降幅度控制在1.3mm Hg/min左右，尽可能保护血管，避免缺血再灌注损伤发生[13-14]。与标准大骨瓣减压术相比，控制性减压术最大的优点在于平稳的降低颅内压，从而避免填塞效应引起的再次血管损伤，减少相关并发症发生[15-16]。本研究结果提示：观察组死亡率低于对照组，且术后即刻、术后3个月的颅内压和术后3个月的ADL评分均低于对照组，在术后并发症发生率和脑梗死发生率上均低于对照组，证实控制性减压术有助于改善预后。

综上，控制性减压术在老年重型颅脑损伤患者中治疗对于预防脑梗死有积极作用，减少术后并发症发生，改善预后。

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