OSCE考核成绩综合评价在临床教学管理中的应用

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是通过采用多站式考核的方式来考核医学生的收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断能力，做出医疗决策能力、执行医疗决策能力、继续医疗决策能力、继续治疗护理能力、正确处理医患关系、职业态度等临床技能和临床决策能力[1]。OSCE在临床医学生阶段学习、毕业实习、执业医师资格考试、住院医师规范化培训等临床教学管理、临床职业技能评价或毕业后继续医学教育领域得到广泛应用[2]。

有研究表明，现有的OSCE的评价方式以终结性评价为主，考核的成绩是简单的将OSCE各个站点临床操作成绩相加，最终以总成绩高低对学生的临床能力进行评价或定级，我们在此暂称这种考核评价方式为“总分制”。OSCE考核“总分制”的评价方法未能充分考虑到医学生在各个临床操作站点的得分差异，违背了综合评价是对多对象、多指标进行总评价的定义，无法进行复杂的数据分析，考核效率不高，也不能客观真实地反映出医学生的临床技能和决策能力[3-4]。因此本研究在对医学生OSCE多站式考核成绩数据进行描述性统计和推断性统计分析基础上，试图采用综合评价中灰色关联分析方法对医学生OSCE多站式考核评分数据进行统计分析，旨在改进OSCE考核评价方法，为临床教学质量管理及评价提供方法学参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择某医学院校临床医学专业的本科生作为研究对象，其中2016届（2011级）758人，2017届（2012级）746人。

1.2 研究方法

定量资料收集。分别于2016年、2017年的4月份，对2011级、2012级临床医学本科生在临近毕业之际，进行最终的OSCE多站式临床能力定量考核评价，选取的临床操作站点及评分标准具体见表1第1、2列。

1.3 统计方法分析

采用SPSS 21.0统计软件：对OSCE考核9站点成绩采用均值、标准差进行描述性统计分析；推断性统计分析中涉及到均值比较用t检验，多组均值比较用方差分析，多组均值两两比较用Student-Newman-Keuls（S-N-K）两两比较；质量控制图理论进行对策研究；医学生OSCE考核成绩排名分析中采用灰色关联分析方法进行综合评价（采用灰色系统建模软件7.0.1实现）。

2 研究结果

2.1 医学生OSCE考核9站点总分基本情况及差异t检验

OSCE考核总分差异分析。2016届（2017届）医学生总分均值为（37.393±2.847）分、（37.053±2.780）分，两者对比，差异具有统计学意义（t=2.340，P=0.019），暂且认为2016届医学生的临床能力高于2017届医学生情况。

2016、2017届医学生OSCE考核9个站点成绩差异分析。所评价的两届医学生在第1、2、6、7四站（病史采集与病例分析，辅助判读心电图、X线和CT，心肺复苏，手术区消毒铺巾穿手术衣戴手套）成绩对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2016届医学生除了第1站成绩均值低于2017届医学生外，在第2、6、7站成绩均高于2017届医学生情况。具体见表1。

2.2 站点视角下OSCE考核9站点成绩差异分析

为探究9个站点学生得分的差异显著性，本研究对2016届、2017届两届医学生总体9个站点得分情况进行完全随机设计资料方差分析和Student-Newman-Keuls（S-N-K）两两比较，结果见表2。结果显示：所研究的2016、2017届两届医学生的第2站辅助判读心电图和X线CT的成绩为（3.312±0.513）分，均低于其他8个站点得分；第1站病史采集与病例分析成绩为（4.138±0.924）分，低于其他7个站点成绩，因此结合质量控制图原理[5-6]将第2、1站的教学建议归属为“行动限”，说明今后在临床医学生的能力培养方面必须要采取教学改进行动，来提高医学生辅助判读心电图和X线CT、病史采集与病例分析；第6站点心肺复苏的能力的成绩也相对较低，处于警戒限，应在教学过程中引起注意，其他具体结果见表2。

表1 医学生OSCE考核9站点成绩情况及差异t检验表

表2 两届医学生OSCE考核9站点得分方差分析及S-N-K两两比较结果表

2.3 医学生OSCE考核成绩排名的灰色关联分析

灰色关联分析是对一个多对象、多指标系统的发展变化量化数据描述和比较的方法，其基本思想是通过确定参考数据列（本研究以2017届医学生为例，将OSCE考核中9个站点最高成绩作为参考数列）和若干个比较数据列（本研究中将所有被考核医学生OSCE考核中9个站点成绩作为比较数列）的几何形状相似程度（灰色关联度）来判断其联系是否紧密，实现优劣排序的综合评价目的[5-6]。

采用灰色系统建模软件7.0.1中的邓氏灰色关联分析方法对医学生OSCE考核中9个站点成绩分析，结果见表3。经配对设计资料符合秩和检验，OSCE考核成绩“总分制”排名与“灰色关联分析”排名结果对比，差异具有统计学意义（Z=-3.701，P=0.000）。考虑到传统的“总分制”排名只是对9个站点成绩的数值大小进行求和后按大小排序，无法区分9个站点中是否存在“瘸腿分”；而“灰色关联分析”综合评价排名则是考虑到每个医学生的9个站点临床操作成绩与满分之间的关联程度，克服了“总分制”的缺点，因此“灰色关联分析”排名所评价出的各个医学生临床能力的高低更科学和贴近临床能力操作实际工作本身，在此提出供读者讨论。

3 讨论

3.1 不同年级OSCE考核成绩分析便于掌握临床教学质量动态变化情况

研究中通过比较2016届、2017届医学生OSCE考核成绩（成绩均值的t检验、成绩等级构成比的卡方检验等）发现，整体上2016届医学生临床能力高于2017届情况，可以通过回顾性调查分析来寻找影响该结果的原因，如分析两届医学生的学缘结构情况、教材变动情况、师资变动情况、理论课时和实验课时等教学主客体环境的变化情况，从而找出原因，针对不同年级医学生在不同站点成绩差异现状，改进下一届医学生临床教学工作。

表3 医学生OSCE考核成绩“总分制”“灰色关联分析”排名差异情况

3.2 OSCE考核9个站点成绩差异分析便于掌握临床教学过程质量情况

教学过程质量可用上文中提到的9个站点的临床操作内容来部分表达[7-8]，通过医学生OSCE考核9站点方差分析及S-N-K两两比较，结果解读时引入了“质量控制图”中“控制限、警戒限、行动限”的概念，发现：医学生在辅助判读心电图和X线CT、病史采集与病例分析这2个站点得分低于其他站点情况，定义为“行动限”寓意必须采取临床教学改进措施和行动；站点中定义为“警戒限”的也需在今后临床教学中加以注意和改进。

3.3 灰色关联分析更能全面、客观公正地反映医学生OSCE临床能力考核成绩排名

临床教学管理是为临床教学及教学质量改进服务，旨在提高医学生临床操作能力和临床决策能力，以便更好地服务于临床医疗活动。对参加OSCE考核的医学生的考核成绩进行排名，是对参加考试的医学生临床能力的评定，最终表达为考核总成绩（定量）、考核是否通过或考核等级为优秀、良好还是一般（定性），因此客观公正的评价方法甚为重要。灰色关联分析最为综合评价方法之一，相比“总分制”排名，更能结合考核题目本身，值得在今后教学管理中得以采用。

综上，对医学生OSCE考核成绩的分析与评价属于“事后/事中管理”范畴[9]，其意义在于为下一步临床教学安排及过程提供教学结果所反映出的问题，从而制定和改进教学质量的参考对策建议。

[1]邸金娜，张莉，刘敬禹，等．医学模拟在内科临床技能学中的应用研究与探讨[J]．中国继续医学教育，2017，9（21）：11-13．

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[3]谷昊，常浩生，邢纯，等．OSCE在普通外科临床教学考核中的应用 [J]．中国继续医学教育，2016，8（9）：11-12．

[4]李丹，陈悦，张江琳，等．客观结构化临床考试应用于牙周临床出科考核的探索[J]．中华医学教育探索杂志，2015，14（1）：59-63．

[5]陈霞，郭卫香．基于灰色关联分析教育与经济发展的实证研究——以新疆维吾尔自治区为例[J]．教育理论与实践，2016，36（1）：32-35．

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[9]赵娟．高等教育质量评价方法比较与创新研究[D]．太原：山西财经大学，2014：115-116．