32例多系统萎缩患者的头部磁共振及神经电生理特点研究

徐天阳， 刘恒方, 张 敏， 石 磊， 李明磊

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种成年起病的散发性进行性侵犯锥体系、锥体外系、小脑、自主神经系统的神经变性疾病[1]，主要以帕金森综合征为突出表现的MSA-P(multiple system atrophy-parkinsonian)型和以小脑共济失调为突出表现的MSA-C(multiple system atrophy-cerebellar)型。

目前临床对于MSA的诊断主要依靠询问病史及详细的神经系统检查。在疾病早期，MSA-P型常表现间歇性震颤，MSA-C型常表现小脑性共济失调，与帕金森病(PD)、脊髓小脑性共济失调(SCA)等疾病的临床表现有相当多的重叠，极易混淆，头部MRI检查在MSA鉴别诊断中具有重要意义[2]。但在疾病早期，头部MRI的表现常常不典型，神经电生理的检查就显得尤为重要。

目前国内关于MSA的神经电生理检查以及交感神经皮肤反应(Sympathetic skin reaction，SSR)对于MSA患者自主神经功能的研究较少，肛门括约肌肌电图(Perianal sphincter electromyography，EAS-EMG)结果异常往往提示神经源性损害，交感神经皮肤反应结果异常提示自主神经功能损害，对于疾病早期诊断的阳性率较高[3,4]，为此研究了32例MSA患者的头部MRI及神经电生理特点，旨在探讨EAS-EMG、SSR在MSA早期诊断中的作用，为临床诊断MSA提供依据和帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2017年6月于郑州大学第五附属医院门诊及住院治疗的32例MSA患者为研究对象，患者符合2008年修订的Gilman诊断标准[5]。经医院伦理委员会批准，与患者签订知情同意后纳入试验。其中男性26例，女性6例，起病年龄46～70岁，平均52岁，病程1～3 y。就诊年龄47～75岁，平均55岁。其中MSA-P型20例，MSA-C型12例。发病形式均为隐匿起病，缓慢进展。所有患者均无明显家族史，均通过临床表现、病史、影像或电生理排除了后颅窝病变及有关先天性畸形，严重的腰椎疾病及腰骶神经根病变，均无直肠及肛门疾病、盆底手术史、阴道分娩史[6]。

1.2 研究方法 收集患者头部MRI检查结果，MRI的报告由2名影像学主任医师审阅。EAS-EMG、SSR检查采用丹麦维迪公司生产的Keypoint肌电图仪，由2名经验丰富的技师进行操作及记录，保证检查环境安静、光线偏暗，室内温度控制在28 ℃～30 ℃，患者平卧放松，皮肤温度保持在32 ℃～36 ℃。

1.2.1 EAS-EMG检测 取左侧卧截石位，在肛门括约肌皮肤黏膜交界处靠黏膜侧3点钟、9点钟方向垂直于黏膜锐角进针，进针部位距肛门口10 mm，深度为2～5 mm，调整针电极位置直至出现持续性张力性电活动。每例患者收集20个波，记录放松时(嘱患者模仿排便动作)的自发电位，轻微收缩时的运动单位动作电位的时程、波幅，多相波的百分比和有无卫星电位以及出现率。卫星电位出现率定义为：(含有卫星电位的运动单位数/采集的运动单位总数)×100%；记录大力收缩时(嘱患者缩肛)运动单位电位的相型[3]。

1.2.2 SSR检测 常规清洁皮肤，将盘状记录电极分别置于受试者一侧手掌心和足心，参考电极放置于同侧手背和足背处，地线置于腕横纹处，刺激器置于对侧腕部正中神经、内踝后下方胫神经，给予患者无规律连续3次刺激，间隔1 min/次，测量起始潜伏期平均值和波形。

1.3 异常标准 EAS-EMG异常标准：(1)平均时限超过10 ms，伴或不伴卫星电位；(2)多相波增多(>40.0%)；(3)MUP的波幅升高(>1000 Uv)。满足至少一项可提示神经源性损害。SSR异常标准：(1)起始潜伏时平均值上肢>1600 ms，下肢>2000 ms；(2)波形缺失。满足至少一项可提示自主神经功能损害。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSA亚型的临床表现 MSA-P型及MSA-C型行走不稳、指鼻试验异常、轮替试验异常、运动迟缓、齿轮样肌僵直差异有统计学意义(P<0.05)，MSA-C型更多表现为行走不稳、指鼻试验异常、轮替试验异常，MSA-P型更多表现为运动迟缓、齿轮样肌僵直(见表1)。

2.2 MSA亚型异常MRI表现 32例MSA患者中，28例患者存在头部MRI异常。MSA-P型及MSA-C型小脑萎缩、壳核外缘T2WI高信号、十字征MRI异常变现差异有统计学意义(P<0.05)，MSA-C型的MRI异常变现主要表现为小脑萎缩、十字征；MSA-P型的MRI异常变现主要表现壳核外缘T2WI高信号(裂隙征)(见表2、图1)。

2.3 神经电生理检查 30例MSA患者完成EAS-EMG检查(MSA-P型19例，MSA-C型11例)，28例结果异常。3例出现自发电位，轻收缩MUP平均时限为(13.55±3.21)ms，超过10 ms者22例(78.57%)，平均波幅(465.22±218.46)μV，多相波16例(57.14%)，13例(46.43%)卫星电位出现率(22.5±14.7)%。22例行大力收缩，5例(22.73%)呈现单纯相。31例MSA患者完成SSR检查(MSA-P型20例，MSA-C型11例)，其中27例患者呈自主神经功能损害，起始潜伏时平均值超出正常值者25例(92.59%)，波形缺失者2例(7.41%)，提示MSA患者存在广泛的自主神经系统受累(见图2)。

表1 MSA两种分型间临床表现比较

MSA-P型与MSA-C型比较*P<0.05

表2 MSA亚型异常MRI表现比较

MSA-P型与MSA-C型比较*P<0.05

图1 MSA亚型异常MRI表现。a：矢状位可见脑桥小脑萎缩(箭头)；b：脑桥“十字征”，T2WI可见垂直高信号(箭头)；c：“壳核外缘T2WI高信号(裂隙征)”，右侧壳核可见裂隙状高信号(箭头)

图2 神经电生理检查的异常表现。a：EAS-EMG卫星电位；

b：SSR起始潜伏时异常

3 讨 论

MSA是一种成年起病的、散发的、发病原因不明的神经变性疾病，首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调或锥体系损害征。MSA患者早期临床表现无特异性，常与帕金森病、脊髓小脑性共济失调等疾病的症状重叠，鉴别诊断以及明确其亚型较为困难。因此早期MSA正确而及时的诊断，对于提高患者的生活质量，降低患者的致残率尤为重要。

常规MRI检查对MSA有很高的阳性预测值及较高的敏感性，MSA患者具有特异性的头部MRI改变[7]。本研究结果显示，MSA-P型及MSA-C型行走不稳、指鼻试验异常、轮替试验异常、运动迟缓、齿轮样肌僵直差异有统计学意义，20例MSA-P型患者中5例患者壳核外缘呈T2WI高信号(裂隙征)，与Mahlknecht等[8]研究一致，但本研究中“壳核裂隙征”患者较少，原因可能是患者发病时间相对较短(均小于2 y)，壳核的异常改变未能在形态学上有所表现，有待于以后患者的随访以及复查MRI。1990年Savoiardo等首次报道MSA-C型患者头部MRI的T2WI上脑桥有十字形异常高信号影，将“十字征”定为OPCA的特征性改变。在本研究中12例MSA-C型患者9例出现脑桥“十字征”，且伴有不同程度的脑桥、小脑萎缩，符合OPCA的影像学诊断。头部MRI对于MSA的诊断具有无创、有效的特点，能很好地发现病变及部位，对其分型具有重要意义。

在MSA早期，EAS-EMG检查可存在不同程度的异常。王含等[3]研究显示，PD患者骶髓Onuf’s核受累可能存在时间差异性，随着病程的延长，逐渐开始受累，因此EAS-EMG用于病程5 y以内的MSA和PD的鉴别。在本研究中，28例患者的EAS-EMG结果异常，且病程均在5 y以内，主要表现为平均时限延长，波幅增高，多相波比例增多、出现卫星电位，大力收缩时可见募集电位减少，呈现单纯相，与王含等[3]研究一致。本研究样本量较小，可能导致一定的抽样误差，故尚待扩大样本量进一步研究。本研究仅3例患者出现自发电位，可能由于肛门括约肌在正常情况下不易放松，存在运动单位的张力性发放而不易被检测到，且既往有报道[9]研究显示自发电位的出现率极低。自主神经功能障碍是MSA较为突出的表现，但对于其判断多依赖于临床表现，缺乏具体的量化指标，而SSR检查能为其提供具体参考数据。本研究中25例MSA患者双侧上、下肢的SSR起始潜伏时均明显延长，2例存在波形缺失，提示其自主神经系统广泛受累，通常累及双侧，这与既往研究结果相符[10]。本研究中EAS-EMG、SSR检查结果异常的患者其影像学表现也存在特异性的改变，提示神经电生理检查在MSA的诊断中具有可靠的参考依据。

综上，本研究发现电生理检查结果异常通常较影像学改变表现的更早，是MSA临床诊断的一种较为特异的辅助检查手段，结合临床表现、神经影像学检查结果，可大大提高临床医生对MSA的早期诊断率。同时本研究发现当EAS-EMG检查受到限制时，SSR检查可以提供补充诊断及可靠的参考依据。

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