肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征1例

雷 蕾，李 凡，王大洪，熊维建△

(重庆市中医院:1.肾病科;2.眼科 400021)

肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征或称肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征(tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome TINU)，于1975年由DOBRIN等[1]首先描述并定义的一类伴有眼色素膜炎的特发性急性间质性肾炎；该病常见于女性，儿童及青少年多见，也可见于成人[2]。该病发病率小，国内临床报告较少，在实际临床诊治过程中容易误诊、漏诊。现将本院诊治并随访2年的1例TINU患者报道如下。

1 临床资料

患者，女，55岁，2年(2014年5月)前以“发现血肌酐(Cr)升高21 d”在外院住院。患者入院前21 d，因体检发现血清Cr 108 μmol/L，尿素氮(BUN)11.50 mmol/L，尿酸(UA)142 μmol/L，尿常规中尿蛋白阳性，隐血阴性，白细胞2～5个/HP，不伴尿量减少；无发热、乏力、皮疹，无畏光、视力下降等。既往体检前1周(入院前28 d)因牙龈疼痛服用“芬必得”，体检时(入院前21 d)因感冒服用“新康泰克”；否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，每年规律体检，未发现肾脏疾病。血压125/74 mm Hg，体质量指数(BMI)23.80 kg/m2，心率72次/分，律齐,双下肢无水肿。入院后完善相关检查，血常规：白细胞4.32×109/L、中性粒细胞百分比46.60%，血红蛋白 110 g/L，血小板254×109/L；尿常规：尿比重1.01，尿pH 5.50，尿隐血、尿白细胞、尿蛋白定性均为阴性；抗核抗体(ANA)谱：ANA阳性(1∶100胞浆型)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，抗肾小球基底膜抗体(GBMA)阴性，血清Cr 115 μmol/L，BUN 7.70 mmol/L,UA 181 μmol/L，光抑素C(CysC)1.50 mg/L，钙2.18 mmol/L，磷1.34 mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)99.10 L/24 h，24 h尿蛋白定量275 mg/24 h；肾脏、输尿管超声：右肾大小87 mm×35 mm，皮质厚6.00 mm,左肾大小90 mm×43 mm，皮质厚6.80 mm，双肾测值偏小，结构欠清，实质回声增强，血流丰富。由于患者肾脏偏小，皮质变薄，未行肾脏穿刺，诊断为慢性肾功能不全，慢性间质性肾炎，予地塞米松5 mg 静脉滴注，每天1次×5 d，然后复查血清Cr 96 μmol/L，出院后给予泼尼松片20 mg口服，每天1次。出院后一直在本院门诊就诊、随访，复查血清Cr 102 umol/L，在医生指导下泼尼松片逐渐减量，1个月后裁减完毕，并一直口服百令胶囊2 g 、尿毒清5 g，均每天3次保肾治疗。出院后5个月患者因“双眼红，视力下降5 d”在本院眼科住院治疗，专科检查：右眼视力0.80，左眼视力 0.60；非接触眼压：右眼13 mm Hg，左眼14 mm Hg；右眼球结膜睫状充血(++)，角膜透明，角膜后沉积物(+)，小颗粒，前房中轴深约3角膜厚度，周边1/2角膜厚度，房水闪辉可疑，虹膜纹理较清，晶状体混浊(+)，玻璃体絮状混浊，诊断为双眼虹膜睫状体炎。给予地塞米松磷酸钠10 mg 超声药物透入治疗双眼，托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液治疗，病情好转。此后患者一直在本院肾病科随诊，诊断为TINU，口服百令胶囊2 g、尿毒清5 g，每天3次，期间双眼症状有所反复，每年1～2次，自行予托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液治疗后好转，并规律检查肾功能，眼部病情稳定，2016年11月查及血清Cr 77 μmol/L，N-乙酰-β-D氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)正常范围。2年期间血肌酐随访情况，见图1。

1：2014-07-03；2：2014-07-31；3：2014-10-23；4：2014-04-23；5：2015-09-29；6：2015-12-23；7：2016-03-25；8：2016-06-27；9：2016-11-10。

图1 2014-2016年血清Cr随访情况

2 讨 论

TINU发病率低，一般认为多发于儿童及青少年，目前也有一些文献报道见于中老年人[3-5]，其病因与病理机制尚不明确，目前大约有50%的病例未发现可识别的危险因素[5]；大多数文献报道本病的发生与自身免疫有关，有文献报道与人类白细胞抗原(HLA)-B27、甲状腺桥本炎有关[6]。目前尚无TINU统一的诊断标准,有研究提出了以下诊断标准[7-8]：有急性间质性肾炎(AIN)组织病理学或临床诊断和典型的眼葡萄膜炎可以诊断为TINU。本例患者为中年女性，其临床特点：(1)肾脏表现为间质性肾炎和肾功能不全；(2)眼部表现为葡萄膜炎在肾脏发病后5个月出现；(3)经糖皮质激素治疗后肾脏功能有所恢复。据文献[8-10]报道其中1/3的患者可合并眼葡萄膜炎，多为双侧眼球发病，多于肾脏受累发病后数周至4个月发生，以非肉芽肿型为主，易复发,24 h尿蛋白多小于1 g，血清Cr及血BUN升高，尿β2-微球蛋白升高对该病有一定提示作用；可采用糖皮质激素治疗，且多数患者单予糖皮质激素治疗就可获得明显的疗效，激素治疗1～2个月后肾功能多恢复正常，儿童患者大多预后较好；部分TINU合并慢性纤维化肾病者的预后差，遗留有不同程度的肾功能异常。该例患者单用糖皮质激素获得明显疗效，治疗2个月后肾功能相对稳定，一直给予中成药治疗，肾脏情况基本稳定。

[1]DOBRIN R S，VERNIER R L，FISH A L.Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with bone marrowlymphnodegranulomas and anterior uveitis：a new syndrome[J].Am J Med，1975，59(3):325-333.

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