实时三维超声心动图对行急诊PCI的左心室室壁瘤患者短期疗效的评估

张明珠，张 璐，任凤霞，刘天蕊，邓爱云△

(1.山西师范大学医院超声室，山西临汾 041000；2．兰州大学第一医院心内科，甘肃兰州 730000)

急性前壁心肌梗死(acute anterior myocardial infarction,AAMI)后左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm，LVA)形成，导致左心室形态失常，部分患者左心室呈球形改变，甚至伴有血栓形成[1-2]。实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)能全容积显示左心室形态，并能自动分析左心室容积及功能，更接近实际[3]。本研究利用RT-3DE定量分析LVA患者急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术前、术后2个月的左心室几何形态及整体收缩功能，探讨急诊PCI短期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年3月至2016年1月于兰州大学第一医院心内科并行急诊PCI术的LVA患者31例，均为AAMI，心尖部室壁瘤。其中男23例，女8例，年龄40～80岁，平均(60.38±9.55)岁。伴有高血脂5例(16.13%)，高血压15例(48.39%)，吸烟20例(64.52%)，饮酒10例(32.29%)，冠状动脉(以下简称冠脉)3支病变20例(64.52%)，冠脉2支病变6例(19.35%)，冠脉1支病变5例(16.13%)。将31例患者分为功能性LVA 12例(A组)，解剖性LVA 11例(B组)，伴有血栓性LVA 8例(C组)，均为住院患者，并获得知情同意，电话随诊。

1.2方法 应用美国GE VIVId E9彩色多普勒超声显像仪，3 V探头，频率为1.7～3.4 MHz，帧速率大于40帧/秒，灰阶三维扇角90°×90°，取样深度15～25 cm，容积帧速率大于20容积/秒，仪器自带软件分析包，采集的图像可进行实时分析。受检者连接同步模拟心电图，左侧卧位，平静呼吸，采集三维图像：显示清晰的标准心尖四腔切面，调整帧频、增益等条件，启动“4D”模式，在“MEASURE”菜单中选取“Volume”下的“4D Auto LVQ”键，手动调整指示线；屏幕上同时显示出标准心尖四腔、心尖两腔、心尖三腔的二维图像，取心内膜显示最为清晰的心尖四腔图像；于左心室舒张末期和收缩末期，分别标记出二尖瓣环连线的中点和心尖位置；软件自动勾画出左心室内膜，系统自动显示左心室三维立体模型及左心室功能相关参数：舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)、心排血量(CO)、左心室射血分数(LVEF)及左心室球形指数(SPI)，根据体表面积(body surface area，BSA)，计算出左心室EDV指数(LVEDVI)、ESV指数(ESVI)及心脏指数(CI)。LVA患者超声纳入标准[4]：(1)功能性LVA，在左心室前壁及心尖部室壁局部变薄，回声增强；收缩不同步，于收缩期心尖部室壁膨出呈瘤样改变。(2)解剖性LVA，在功能性LVA基础上，心尖处室壁呈矛盾运动或无运动，整个心动周期中心尖部室壁膨出呈瘤样改变。(3)血栓性LVA，在解剖性LVA的基础上伴有附壁血栓。为确保测量值的准确，由两位超声科主治医师进行图像采集，以上指标均测量3次，取平均值；二者观点不一致时请第三位医生参与，并进一步结合临床及冠脉造影术(CAG)检查结果进行综合诊断。BSA、EDVI等计算公式如下：

BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)

(1)

EDVI=EDV/BSA

(2)

ESVI=ESV/BSA

(3)

CI=CO/BSA

(4)

2 结 果

2.13组患者术前及术后2个月心功能各指标比较 与术前比较，A组患者术后2个月LVEF提高(P<0.01)，SPI降低(P<0.01)；B组患者术后2个月CO、CI、LVEF均提高(P<0.05)，SPI降低(P<0.01)；C组患者术后2个月SPI下降(P<0.01)。3组患者术前及术后2个月心功能各指标比较，见表1、2、3。

2.23组患者术前及术后2个月LVEF与SPI比较 3组患者组间术前及术后2个月的LVEF及SPI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3术前及术后2个月SPI、LVEF与左心室心功能指标的相关性分析 术前及术后2个月 SPI与LVEF值呈弱负相关(P>0.05)，与EDV、ESV、EDVI、ESVI、CO、CI呈弱正相关(P>0.05)。术前及术后2个月LVEF值与EDV、ESV、EDVI、ESVI、CO、CI呈负相关(P<0.05)，见表5。

2.43组患者术后左心室形态及整体收缩功能改善情况 A、B组LVA患者术后左心室形态及整体收缩功能明显改善，手术有疗效；C组LVA患者术后恢复不明显。

2.5典型病例 患者，男，60岁，心尖四腔心切面显示左心室心尖部室壁瘤(图1)；心尖四腔心、两腔心及三腔心切面测定左心室容积、LVEF及SPI(图2)；3DE立体显示室壁瘤瘤体形态，见图3。

表1 A组患者术前术后心功能指标比较

表2 B组患者术前术后心功能指标比较

表3 C组患者术前术后心功能指标比较

表4 3组患者术前术后LVEF与SPI比较

表5 患者术前及术后2个月SPI、LVEF与心功能指标的相关性分析(n=31)

3 讨 论

冠心病的发病率近年来仍然走高，发病年龄越来越年轻化，严重威胁着人类的健康，是众多专家研究的热点。AAMI导致坏死心肌的收缩功能下降甚至丧失，从而引起心肌节段性运动异常，在心腔内压力等其他因素作用下，坏死的心肌局部向外膨出，形成室壁瘤。

功能性LVA瘤体的心肌并没有完全坏死，其内存在大量冬眠心肌细胞，发生不同程度的缺血缺氧，造成心肌收缩功能减低，室壁运动收缩不同步，心腔局部扩张、变形，呈瘤样改变。功能性LVA一般不需要外科手术，PCI即可改善预后[5]。本研究中功能性LVA患者术后2个月LVEF比术前提高，SPI比术前降低，均差异有统计学意义(P<0.05)，说明左心室的收缩功能提高，左心室体积缩小，形态恢复。其中个别患者仅前壁和心尖部位减弱，术后不足以诊断为LVA，说明术后左心室形态恢复明显，收缩功能改善良好，其原因可能是PCI术重建血运，有效地挽救了濒死心肌，唤醒了冬眠心肌，恢复了心肌的收缩功能[6]。

解剖性LVA发生于急性透壁性心肌梗死后，正常心肌组织被纤维结缔组织所取代，导致室壁变薄，收缩功能下降甚至丧失，局部膨出呈瘤样改变，左心室腔逐步整体扩大、变形，心功能明显下降[5]。LVA术前的SPI越大，其形态越向球形发展，左心室容积越大，LVEF就越小，收缩功能越差，心脏的排血能力就会下降，CI就越小。这与本研究中SPI与心脏参数相关性分析的结果一致。PCI术可以增强心肌的收缩功能，恢复左心室局部形态。本研究中SPI术后2个月比术前低，表明左心室体积缩小，形态有所恢复；术后LVEF、CO、CI比术前高，均差异有统计学意义(P<0.05)，表明术后收缩功能提高，心脏排血能力有所恢复。LVEF、CO、CI提高和SPI减小的原因是由于AAMI后短期内梗死区仍存在着存活的心肌细胞，PCI术将狭窄甚至完全阻塞的冠脉再通后，促进侧支循环，梗死区的存活心肌血流灌注改善，其收缩功能提高，射血能力恢复，心脏排血能力增强；左心室容积缩小，形态有所恢复[7]，这与相关研究结论一致[8-9]。

AAMI并LVA形成，室壁变薄，收缩功能下降，矛盾运动或无运动，为附壁血栓形成创造了一定条件。心内膜发生炎症反应及内皮损伤，瘤体内血流速度减慢，血小板及纤维蛋白附着于粗糙的心室内膜从而形成血栓[10]。本研究中C组患者SPI术后2个月明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明形态有所恢复，但术后LVEF改善不明显，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；其原因可能为左心室附壁血栓多附着于矛盾运动的心尖处，是LVA好发的部位[11]，由于血栓的影响，血流淤滞，左心室收缩功能明显下降，即便PCI术重建血运循环，残存的心肌也无法在短时间内恢复其局部的收缩功能，左心室重构可能会进行性发展[12]。 由于LVA患者伴血栓者情况危急，保守治疗者居多，样本量少可能也是原因之一。具体机制有待于进一步研究和分析。

3组患者LVA术前、术后2个月左心室几何形态及整体收缩功能恢复情况中，A组状态最好，C组收缩功能提高不明显，主要原因与各组病理进展相关，功能性LVA损伤较小，恢复最好，C组恢复最慢。3组患者组间术前、术后2个月的LVEF及SPI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。原因可能是外科手术直接将增大的瘤体切除，左心室容积可以恢复正常状态[13]，PCI仅改善残存心肌血供，无法拯救坏死心肌，一旦瘤体形成，短期内体积无法恢复到正常，仅仅只是缩小左心室体积或延缓瘤体的进一步发展。

RT-3DE全容积显示左心室腔形态，能自动测定SPI(图2、3)，无需几何假设及公式计算[14]。RT-3DE立体成像可较准确测量左心室功能参数，赵景宏等[15]研究发现，测量LVA患者的左心室容积及LVEF方面，RT-3DE比二维超声(two dimensional ultrasound，2DE)更准确，与左心室造影所测值很接近。相关文献报道，RT-3DE与MRI、2DE比较，RT-3DE定量分析左心室功能准确性明显高于2DE，与MRI有很好的相关性[16-18]。本研究利用RT-3DE定量分析LVA患者术前、术后2个月LVEF及SPI，证实了急诊PCI术短期对功能性和解剖性LVA患者有疗效，对伴有血栓性的LVA患者疗效不明显。

但本研究尚存在一定的不足，样本量较小(总共31例)，可能存在偏差。 患者术前未行左心室造影，无法与超声结果进行比较。 三维探头过大、视野角度过小等，对于左心室明显增大者可能出现心尖部不能完全包络，这些不足都有待于进一步完善。

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