高敏肌钙蛋白I联合GRACE评分评估急性肺栓塞患者预后的价值

谭德敏，谭孟源，陈 军，蒙振发，王御林

(海南省儋州市人民医院，海南 儋州 571799)

急性肺栓塞是指栓子堵塞肺动脉系统或其分支引起肺循环障碍的肺血管急症，具有潜在的致死性和多发性。在欧美国家，每年新发肺栓塞病死率仅次于冠心病及肿瘤，居于人口死因构成第3位[1-2]。近年来，急性肺栓塞在我国也呈上升趋势，其临床表现复杂，轻者可无任何症状或仅有短暂的呼吸困难，重者可出现低血压、心源性休克甚至猝死，严重威胁患者的生命[3]。因此，如何早期准确评估急性肺栓塞的危重程度及预后非常重要。研究发现，肌钙蛋白I(cTnI)作为反映心肌细胞损伤的标志物可有效预测急性肺栓塞患者预后[4-5]，而高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)较cTnI具有更好的阴性预测价值，可显著提高对急性肺栓塞患者危险分层的评估[6-7]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分是能准确预测心血管风险的有用工具[8]，能较好地评估急性冠脉综合征预后情况[9-10]。本研究分析了hs-cTnI、GRACE评分与急性肺栓塞患者的关系，旨在探讨二者在急性肺栓塞患者早期危险分层及预后评估中的价值。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年1月—2016年5月海南省儋州市人民医院收治的急性肺栓塞患者178例，男96例，女82例；年龄60～89(68.34±11.52)岁。急性肺栓塞的诊断参考2001年中华医学会呼吸学分会制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》标准，患者均经心电图、动脉血气、X射线胸片、放射性核素肺通气-灌注扫描、64层计算机断层肺动脉成像并结合临床病史、症状及体征确诊。排除慢性心力衰竭、急性冠脉综合征、急性脑血管疾病、慢性栓塞性肺动脉高压、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重感染及肝肾功能不全者。

1.2研究方法 收集患者入院时的一般资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、基础疾病、心率、收缩压、右心室前后径、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧分压[p(O2)]、肺动脉收缩压(SPAP)、GRACE评分及C反应蛋白、D-二聚体、hs-cTnI水平等。采用GRACE评分标准将患者分为低危组(评分0～88分)37例、中危组(评分89～118分)56例、高危组(评分>118分)85例，根据hs-cTnI测定结果将患者分为高hs-cTnI组(hs-cTnI>0.01 ng/mL)114例和低hs-cTnI组(hs-cTnI≤0.01 ng/mL)64例，比较各组30 d死亡情况和不良事件发生情况。根据30 d临床结局将患者分为死亡组38例和存活组140例，采用单因素及多元Logistic回归分析影响急性肺栓塞患者预后的危险因素，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)评估hs-cTnI和GRACE评分预测急性肺栓塞患者预后的价值，Spearman等级相关系数分析各危险因素的相关性。

2 结 果

2.1高hs-cTnI组和低hs-cTnI组死亡及不良事件发生情况比较 高hs-cTnI组30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治疗的发生率均明显高于低hs-cTnI组(P均<0.05)，而2组休克、晕厥、机械通气的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2GRACE评分低危组、中危组、高危组死亡及不良事件发生情况比较 高危组30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治疗的发生率均明显高于低危组(P均<0.05)，且中危组30 d死亡、溶栓治疗的发生率均明显高于低危组(P均<0.05)；3组休克、晕厥、机械通气的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 高hs-cTnI组和低hs-cTnI组死亡及不良事件发生情况比较 例(%)

注：①与低hs-cTnI组比较，P<0.05。

表2 GRACE评分低危组、中危组、高危组死亡及不良事件发生情况比较 例(%)

注：①与低危组比较，P<0.05。

2.3影响肺栓塞患者死亡的单因素分析 死亡组年龄、恶性肿瘤比例、心率、右心室前后径、GRACE评分及C反应蛋白、hs-cTnI水平均明显高于存活组(P均<0.05)，2组性别、BMI、伴发疾病情况、收缩压、p(CO2)、p(O2)、SPAP及D-二聚体水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 影响肺栓塞患者死亡的单因素分析

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4影响急性肺栓塞患者死亡的多元Logistic回归分析 以有或无患者死亡为因变量，以有统计学意义的7个单因素为自变量进行多元Logistic回归分析，发现hs-cTnI水平高、GRACE评分高是急性肺栓塞患者死亡的独立危险因素，其OR及95%CI分别为1.726(1.273,2.346)、2.457(1.846,3.272)。见表4。

2.5hs-cTnI、GRACE评分预测急性肺栓塞患者30 d病死率的效能 hs-cTnI、GRACE评分及二者联合预测急性肺栓塞患者30 d病死率的AUC及95%CI分别为0.754(0.672,0.847)、0.772(0.686,0.869)、0.832(0.749,0.925)，二者联合的AUC明显高于二者单独的AUC(P均<0.05)。见表5和图1。

2.6GRACE评分与hs-cTnI相关性 急性肺栓塞患者GRACE评分与hs-cTnI水平呈明显正相关(r=0.673，P<0.05)，其线性回归方程为y=0.528x+1.527。见图2。

3 讨 论

急性肺栓塞的临床表现多样化，可表现为轻微的呼吸困难到持续的低血压、休克，因其发病率、误诊率和病死率均较高，已成为国内外急诊及危重病面临的难题[11-12]。我国肺栓塞防治项目对1997—2008年全国60多家三甲医院的肺栓塞患者进行了登记注册研究，结果显示肺栓塞的发生率为0.1%[13]。2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，超过317 000例死亡的患者与急性肺栓塞有关，且大部分患者死前难以确诊，仅有7%的早期死亡患者死前可以确诊[2]。因此，加强急性肺栓塞的早期诊断及预测死亡危险性是降低其病死率的关键。

cTnI是心肌细胞损伤最敏感和最特异性的生物学标记物，现已广泛应用于急性冠脉综合征的危险分层和预后评估。近年来的研究表明，急性肺栓塞患者血清cTnI水平的增高与其右心功能密切相关，高水平的cTnI是急性肺栓塞患者住院期间出现低血压、心源性休克及死亡的独立危险因素[14-15]，是急性肺栓塞早期危险分层、指导临床决策及短期预后的良好指标[16]。cTnI水平和心肌损伤程度与肺栓塞的临床预后呈负相关，它可替代床旁超声心动图来评估肺栓塞的预后[17]。Becattini等[18]研究发现，无论血流动力学是否稳定，不同程度cTnI水平升高的肺栓塞患者病死率是正常者的5倍，cTnI可作为急性肺栓塞患者30 d病死率的独立预测因子。

表4 影响急性肺栓塞患者死亡的多元Logistic回归分析

表5 hs-cTnI、GRACE评分预测急性肺栓塞患者30 d病死率的效能

图1 hs-cTnI、GRACE评分预测急性肺栓塞患者30 d病死率的ROC曲线

图2 GRACE评分与hs-cTnI相关性散点图

GRACE评分对临床、实验室指标和心电图均进行了综合评估，有可能适用于急性肺栓塞患者的预后评估。赵梦华等[19]研究表明，采用GRACE评分对急性肺栓塞患者进行危险分层有助于对其近期预后的评估，GRACE评分低的患者近期预后较好，心血管不良事件发生率较低。Paiva等[20]研究表明，GRACE评分可以准确地预测急性肺栓塞患者30 d的病死率。

本研究结果显示，高hs-cTnI组30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治疗的发生率明显高于低hs-cTnI组；高危组30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治疗的发生率明显高于低危组，中危组溶栓治疗的发生率明显高于低危组。这说明hs-cTnI水平及GRACE评分升高与急性肺栓塞患者病情相关，高hs-cTnI组和高危组不良事件的发生率较高。多元Logistic回归分析发现hs-cTnI水平高、GRACE评分高是急性肺栓塞患者死亡的独立危险因素，ROC曲线评估显示hs-cTnI联合GRACE评分的AUC明显高于单独的hs-cTnI或GRACE评分；相关性分析显示，GRACE评分与hs-cTnI水平呈明显正相关。这说明单独应用hs-cTnI或GRACE评分对急性肺栓塞进行早期死亡的预测及危险评估是不充分的，二者联合检查可提高预测急性肺栓塞患者30 d病死率的准确性。

综上所述， hs-cTnI水平高、GRACE评分高是急性肺栓塞患者死亡的独立危险因素；hs-cTnI联合GRACE评分应用于预测急性肺栓塞患者30d病死率的价值更大，更能准确地评估急性肺栓塞患者的早期风险。但本研究为小样本单中心的病例对照研究，不能全面反映真实情况，尚需大规模、前瞻性的长期随访研究来进一步证实。

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