纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年重症肺炎患者的疗效和安全性观察

郭 峰，张志岷，林 捷

(1.福建省级机关医院，福建 福州 350003；2.福建省卫生职业技术学院，福建 福州 350001)

重症肺炎患者，尤其是老年患者，由于年老体弱、营养状况欠佳，常合并其他器官基础病变或并发症，多存在有呼吸困难，且有较多的分泌物存在于气道中，进一步影响了呼吸的通畅，加重了病情的进展[1]。对于此类患者，要注意清除患者呼吸道分泌物，保持患者呼吸道的通畅。此外，由于受到炎症的刺激，肺泡的换气功能均受到影响，患者容易发生低氧血症[2]，严重时易引起多脏器功能衰竭。如果不能及时采取有效措施，会对患者生命安全造成威胁。尤其是老年重症肺炎患者，病情进展速度更快[3]。因此，本研究旨在分析探讨纤维支气管镜肺泡灌洗在老年重症肺炎患者治疗中的应用价值，为患者的临床治疗奠定基础。

1 资料与方法

1.1一般资料：将我院自2014年9月～2017年3月期间收治的102例老年重症肺炎患者作为研究对象，收集患者一般资料：年龄65～85岁，平均(72.12±5.76)岁；男61例，女41例；包括社区获得性肺炎患者48例、医院获得性肺炎患者34例及呼吸机相关性肺炎患者20例。患者均符合中华医学会呼吸病学分会2006年诊断标准重症肺炎诊断标准。所有患者均存在不同程度的发热现象及咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状。患者随机分为每组51例的对照组(常规治疗+振动排痰仪)和试验组(纤维支气管镜肺泡灌洗治疗)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2实验方法：对照组给予常规治疗，要包括吸氧、雾化、祛痰、平喘解痉、液体复苏、机械通气、适度镇静、强化胰岛素及振动排痰仪等，除此之外，还应维持患者体内的酸碱及电解质平衡，给予患者足够全面的营养支持，并进行相应的(经验性或针对性)抗感染治疗。试验组在对照组常规治疗的基础上联合采用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗(1次/d)。在治疗过程中注意对患者的一般情况进行监测，包括血压、心电图及血氧饱和度(纤支镜肺灌洗需在ICU病房对患者进行心电监护及血氧饱和度监测的情况下进行，以确保安全性)。治疗前为患者静脉注射咪达唑仑3～5 mg来缓解患者的紧张情绪，令其安静，以利配合治疗，并予吸100%氧气3～5 min，使其SpO2达到98%～100%。根据患者的情况选择纤维支气管的插入途径，其中有人工气道的患者经人工气道放入，无人工气道的则分为经鼻和经口两种途径。进入声门后，2%利多卡因5 ml局部浸润麻醉，继而对病灶(主支气管及左、右支气管)进行观察，将分泌物快速吸出并送检，做病原菌培养基相关药敏试验，分泌物吸干净后通过纤维支气管镜进行灌洗处理，灌洗液(每次10 ml 0.9%生理盐水)经纤维支气管镜注入支气管对病灶处进行反复冲洗2～3次，每次约冲洗1 min后吸回，当冲洗液颜色清亮时灌洗结束。操作时如果SpO2下降至85%应即刻撤出纤支镜，重新予100%氧气3～5 min，使其SpO2达到98%～100%再继续操作。将抗生素注入病灶处，将纤维支气管镜撤出。患者侧卧位15 min，保证抗生素与病灶部位的接触。

1.3观察指标：对比患者治疗后的临床效果，效果评估包括：显效：即患者治疗1周后相关症状包括体温变化、咳嗽显著缓解，痰量明显下降，检测指标降钙素原下降，且<0.5 μg/L，胸片显示病灶阴影面积减小超过50%；有效：患者治疗一周后相关症状缓解明显，痰量、听诊肺部啰音及检测指标降钙素原均有改善，且胸片显示病灶阴影面积减小，但未超过50%；无效：患者治疗1周后相关症状无明显缓解，且胸片显示病灶阴影面积未减小，甚至增加。记录两组在院内恢复的情况及并发症发生的情况，进一步评估治疗的疗效和安全性。

1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件对研究数据进行统计和分析，采用t检验和χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 结果

2.1两组患者的临床治疗效果对比：详情见表1。将两种方式治疗后患者症状的缓解情况进行比较，发现采用纤维支气管镜进行灌洗治疗后，有92.1%的患者症状得到了有效缓解，效果显著高于常规治疗(70.6%)，差异有统计学价值(P<0.05)。

2.2两种方式治疗后患者恢复情况的比较：详情见表2：治疗后，患者症状均得到了不同程度的缓解，其中采用纤维支气管镜进行灌洗治疗的试验组患者CRP及PCT指标显著好转，且患者呼吸机带机时间短，且28 d死亡率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3患者治疗后发生不良反应的情况：为了进一步探讨纤维支气管镜灌洗治疗的安全性，笔者将患者治疗后不良反应发生的情况进行了统计，有22例患者出现了心动过速，但在操作结束后短时间内可缓解；有6例患者出现发绀，在暂停操作并增加给氧浓度后，患者症状可显著缓解并继续进行灌洗治疗。期间无其他严重并发症的出现。

表1两组患者的临床治疗效果对比[例(%)]

组别例数显效有效无效试验组5132(627)①15(294)4(79)①对照组5123(451)13(255)15(294)

注：与对照组比较，①P<0.05

组别例数呼吸机带机时间(d)住ICU时间(d)28天死亡率(%)试验组5176±28①183±4016(314)对照组51111±27191±4427(529)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

老年重症肺炎患者，主要表现为呼吸困难、咳嗽、咯痰[4]，且由于病原菌感染导致咳大量脓痰，会对呼吸道造成阻塞，加上老年人营养状况欠佳，自主咯痰能力差，从而进一步加重患者的呼吸困难，严重时会导致患者呼吸衰竭，危及患者生命，尤其是老年重症肺炎患者，常常合并有其他基础疾病及并发症(慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、贫血等)，因而病情进展速度更快[5]，更易出现MOF，病情更为危重，患者更容易发生死亡。临床上对于老年重症肺炎患者的治疗主要是对症治疗，包括吸氧、吸痰、清除气道分泌物、雾化治疗、使用抗生素等[6]，但是治疗效果不甚理想。近年来，随着医疗水平的不断发展，纤维支气管镜在临床检查和治疗中的使用越来越普遍[7]。本研究中，笔者将纤维支气管镜肺泡灌洗在老年重症肺炎患者治疗中的效果进行了探讨，旨在为老年重症肺炎患者的治疗提供临床依据。

本研究通过对102例老年重症肺炎患者采用不同干预治疗后的效果进行对比评估，发现采用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗后，两组患者的症状均有不同程度的改善，其中试验组治疗的有效率为92.1%，显著高于常规治疗组(70.6%)，差异有统计学价值(P<0.05)。纤维支气管镜灌洗治疗后，患者的症状缓解速度快，CRP及PCT指标显著好转，且患者呼吸机带机时间短，且28 d死亡率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步的安全性评估结果显示，纤维支气管镜肺泡灌洗治疗期间，患者由于气管镜的刺激，会出现不同程度的并发症，包括心动过速、发绀等，但是在采取措施或者治疗结束后，均能在短时间内得到缓解，对患者危险性小，安全性高。

笔者通过本次研究发现，相比于常规治疗，纤维支气管镜灌洗治疗的效果更为显著。常规治疗方式主要是对患者进行雾化、祛痰、吸氧等对症治疗[8]，能够通过采用吸痰管经鼻或口能够清除上呼吸道分泌物，但是无法吸出声门及下支气管内的分泌物，无法彻底改善患者的通气状况。而纤维支气管镜则能解决这一问题。这是因为纤维支气管镜具有诸多优点：①纤维支气管镜能够在短时间内对患者患病原因做出较为正确的诊断，有助于患者尽早接受治疗；②纤维支气管镜能够进入段及段以下支气管，将堵塞在深部的脓痰及其他分泌物在直视下吸出[9]，可做到精准治疗；此外，纤维支气管镜肺灌洗降低痰液黏滞度，还能够对局部黏膜产生刺激，增加咳嗽反射，促进痰液引流，并有利于降低气道阻力，改善患者肺通气的能力，缓解低氧血症；③将支气管深部吸出的痰液送检，进行病原菌的检测，能够避免呼吸道内分泌物或痰液、定植菌等对检测结果产生影响，提高病原菌检测的准确性及药物使用的准确性[10]；④通过纤维支气管镜，还能够将药物直接注入到病变的肺组织，增加有效药物的浓度，有助于加快对炎症的控制速度。

综上所述，在老年重症肺炎患者的临床治疗过程中，可以采用纤维支气管镜肺泡灌洗对患者进行治疗，能够有效的缓解患者相关症状，促进肺部感染的吸收好转，进而缩短了患者的呼吸机带机时间、住ICU时间及28 d死亡率，治疗一般不会引起患者严重并发症的发生，安全性高，建议临床推广使用。

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