不同直径覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血

郑 晖， 杨维竹，黄 宁， 黄兢姚，郑曲彬，江 娜， 吴正忠，申 权， 柯 坤

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是门静脉高压症最危险并发症之一，死亡率高达20%［1］。与内镜下套扎术相比，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗EGVB术后再出血发生率更低［2］。另有研究表明，TIPS在预防再出血方面，与外科脾肾分流术疗效相当［3］。既往TIPS分流道支架研究多集中于比较8mm与10mm直径覆膜支架的疗效［4-6］，未见详尽比较直径7mm与8mm支架疗效的报道。本研究采用TIPS术治疗EGVB，比较直径7 mm与8 mm覆膜支架的疗效及安全性差别。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2010年12月至2015年2月因EGVB接受TIPS治疗的68例肝硬化门静脉高压症患者临床资料。其中使用直径7mm覆膜支架30例（小支架组），男 23 例，女 7 例，年龄 39～76 岁，平均（58.7±10.6）岁；使用直径8 mm覆膜支架38例（大支架组），男 27例，女 11例，年龄 26～76岁，平均（51.7±12.1）岁。所有患者术前均经肝胆CT/MR平扫＋增强和/或胃镜检查证实为食管胃底静脉曲张。患者纳入标准：①既往反复EGVB经药物和/或内镜治疗复发；②急性EGVB经药物和/或内镜治疗无效。排除标准：①伴多脏器衰竭；②无法纠正凝血障碍；③门静脉海绵样变或广泛血栓；④多发的原发性肝癌。两组患者在性别、肝硬化病因、术前Child-Pugh评分、终末期肝病模型（MELD）评分及是否伴发腹腔积液方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），大支架组患者年龄小于小支架组（P＝0.015）（表1）。

表1 小支架组与大支架组一般资料对比

表1 小支架组与大支架组一般资料对比

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1.2 术前准备

所有患者术前均接受肝胆CT/MR平扫＋增强检查，以判断肝静脉与门静脉空间关系。急性出血者予以静脉应用质子泵抑制剂、生长抑素及其类似物、特利加压素协助止血。严重贫血及血容量不足者予以适当输血及补液支持。

1.3 TIPS手术方法

TIPS手术操作详见文献报道［7］。对门静脉穿刺困难者，行正侧位间接门静脉造影，确定门静脉及其属支位置；分别于门静脉穿刺成功后及支架植入后行门静脉造影并检测门静脉压力，支架植入后若未提示曲张静脉即结束手术，若见曲张静脉则采用不同直径弹簧圈栓塞曲张静脉，对部分患者加用无水乙醇和/或聚桂醇硬化剂栓塞。

1.4 术后处理与随访

排除出血并发症后，予以低分子肝素钙皮下注射抗凝，辅以华法林钠片口服，监测凝血功能，两种药物重叠治疗3～5 d后据国际标准化比值（INR）停用低分子肝素钙，INR控制在2.0～3.0，此后口服华法林钠片至少6个月。术后予常规预防肝昏迷、保肝及酌情抗感染等治疗。

术后每3～6个月进行随访，随访终点为患者死亡，截止时间2015年7月。随访内容：无消化道再出血率、分流道通畅率、生存率、肝昏迷情况等。术后每6～12个月复查肝脏彩色超声或CT平扫＋增强，了解分流道通畅情况；对疑有分流道阻塞或临床表现出血复发者行门静脉造影。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料比较用χ2检验，计量资料用两独立样本t检验，以均数±标准差表示。小支架组和大支架组患者无消化道再出血率、分流道通畅率及生存率分析用Kaplan-Meier法，组间比较用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者手术成功率为100%（图1）。所有肝内分流道均由进口聚四氟乙烯覆膜支架建立，其中47例（69.12%）加用裸支架。术后随访0.1～52.3个月，平均（19.4±16.0）个月。小支架组、大支架组术后门静脉压力降幅分别为26.60%、29.29%，差异有统计学意义（t＝9.29，P＜0.01；t＝12.69，P＜0.01）（表2）。

图1 1例55岁男性EGVB患者接受TIPS治疗影像

表2 小支架组与大支架组手术前后门静脉压力对比

术后3、6、12个月累积无消化道再出血率，在小支架组分别为86.54%、79.30%、74.90%，大支架组分别为91.87%、85.93%、81.63%，两组差异无统计学意义（χ2＝0.05，P＝0.83）；分流道累积通畅率，在小支架组分别为95.00%、80.19%、70.17%，大支架组分别为96.15%、91.97%、81.07%，两组差异无统计学意义（χ2＝0.40，P＝0.53）；11 例患者死亡，总死亡率为16.18%（11/68），其中2例分别于术后1、14个月死于肝性脑病，2例分别于术后0.6、3.7个月死于多脏器衰竭，3例分别于术后3 d，3.7、47个月死于消化道大出血，1例术后16个月死于顽固性腹腔积液所致心力衰竭，1例术后6.5个月死于败血症，2例分别于术后14、26个月死于其它病因。术后3、12、24、48个月累积生存率，在小支架组分别为 93.33%、86.67%、75.11%、64.38%，大支架组分别为 97.37%、94.23%、88.68%、76.02%，两组差异无统计学意义（χ2＝2.21，P＝0.14）（图 2）。

术后出现肝性脑病15例（15/68，22.06%），小支架组、大支架组发生率分别为20.00%（6/30）、23.68%（9/38），差异无统计学意义（χ2＝0.13，P＝0.72）；Ⅰ、Ⅱ期11例，Ⅲ、Ⅳ期4例；13例经内科保守治疗后症状改善，2例死于Ⅳ期肝性脑病。

图2 两组累积无消化道再出血率、分流道累积通畅率、累积生存率比较

3 讨论

门静脉高压诊断和治疗BavenoⅥ共识推荐覆膜支架行TIPS术，作为急性EGVB高危患者早期治疗、药物及内镜治疗失败的补救措施［8］。TIPS优势是微创，但术后分流道狭窄导致再出血率升高是困扰临床的难题，近年聚四氟乙烯覆膜支架的应用，已明显降低再出血概率并提高患者生存率［9］。TIPS术中选用支架直径大小，可能对手术疗效及肝性脑病发生率有影响［4-5］。目前关于TIPS分流道支架直径研究多集中于比较8 mm与10 mm［4-6］，详尽探讨比较直径7mm与8mm覆膜支架疗效及安全性差别的研究未见报道。

分流道支架大小对于TIPS疗效影响仍有争议。Andring等［4］回顾性分析68例采用覆膜支架行TIPS治疗患者，其中8mm覆膜支架组45例，10mm覆膜支架组23例，两组患者分流道首次通畅率、症状复发率及全因死亡率差异均无统计学意义（P＝0.93，P＝0.69，P＝0.37）。 Riggio 等［5］一项前瞻性随机对照研究纳入45例EGVB或顽固性腹水肝硬化接受TIPS治疗患者，随机接受直径8 mm或10 mm覆膜支架治疗，结果提示8mm支架组术后门静脉压力梯度（PPG）高于 10 mm 支架组[（8.9±2.7） mmHg对（6.5±2.7）mmHg，P＝0.007）]，1 年无门静脉高压相关并发症发生率低于10 mm支架组（41.9%对82.9%，P＝0.002）；两组肝性脑病发生率差异无统计学意义。但Xue等［6］研究提示分流道支架直径越大，TIPS术后肝性脑病发生率越高（P＝0.003）。

国内 TIPS相关共识［10］指出，TIPS术后 PPG 应降至12 mmHg或降幅超过25%。本研究未检测PPG，但小支架组、大支架组术后门静脉压力降幅分别为26.60%、29.29%，均较基线下降超过25.00%，提示本组TIPS手术技术达标；同时，两组术后门静脉压力差异无统计学意义（P＝0.21）。本研究两组患者术后累积无消化道再出血率、分流道累积通畅率及累积生存率差异均无统计学意义，提示直径7mm与8mm覆膜支架的疗效并无差别，考虑系两组患者门静脉压力均明显下降的缘故。

本研究中肝性脑病发生率为22.06%，与毕光荣等［11］报道的发生率相近。本研究中小支架组、大支架组术后肝性脑病发生率分别为20.00%、23.68%，差异无统计学意义（P＝0.72）。 Zuckerman 等［12］研究表明，TIPS术后较低的门静脉压力与术后新发的或进展的肝性脑病相关。本研究中两组术后门静脉压力无差异，亦可预测术后肝性脑病发生率无差异。Riggio等［5］研究亦表明，支架大小与TIPS术后肝性脑病发生率无关。尽管本研究中小支架组年龄大于大支架组（P＝0.015），但有研究表明高龄并未提高TIPS 术后肝性脑病发生率［12］。

TIPS研究中国内多选用直径≤8mm支架［13-14］，国外有一大部分研究选用直径≥10 mm支架［15-16］，其原因推测可能与国人身体质量指数较小、肝体积较小、肝硬化病因多为乙肝肝硬化所致等因素相关。本研究中选用支架直径≤8mm，与国内研究报道相似，术后门静脉压力下降程度超过25%，说明对国人选用直径8 mm及以下支架能达到TIPS手术质控要求。本研究不足之处在于患者数较少、未检测PPG等，有待进一步增加患者数，开展前瞻性研究进一步探寻适合国人的支架直径。

综上所述，与直径7mm覆膜支架相比，采用直径8 mm覆膜支架行TIPS术治疗EGVB并未提高疗效，降低肝性脑病发生率。临床上应重视TIPS术后门静脉压力下降，确保手术疗效。

［1］ Bosch J， Abraldes JG， Groszmann R.Current management of portal hypertension［J］.J Hepatol， 2003， 38（Suppl 1）： S54-S68.

［2］ 唐世伟，赵新建，王忠敏，等．TIPS对比EBL治疗肝硬化食管静脉曲张出血Meta分析［J］．介入放射学杂志，2016，25：761-765．

［3］ Henderson JM，Boyer TD，Kutner MH，et al.Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding： a randomized trial［J］.Gastroenterology， 2006，130：1643-1651.

［4］ Andring B， Kalva SP， Sutphin P， et al.Effect of technical parameters on transjugular intrahepatic portosystemic shunts utilizing stent grafts［J］.World JGastroenterol， 2015， 21： 8110-8117.

［5］ Riggio O， Ridola L， Angeloni S， et al.Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters：results of a randomized controlled trial［J］.JHepatol， 2010， 53： 267-272.

［6］ Xue H， Yuan J， Chao-Li Y， etal.Follow-up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension［J］.Dig Dis Sci， 2011， 56： 3350-3356.

［7］ 郑 晖，黄 宁，黄兢姚，等．经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血［J］．中国介入影像与治疗学，2016，13：85-89．

［8］ de Franchis R，on behalf of the BavenoⅥ Faculty.Expanding consensus in portal hypertension：Report of the BavenoⅥConsensusWorkshop：stratifying risk and individualizing care for portal hypertension［J］.JHepatol， 2015， 63： 743-752.

［9］ Rossle M.TIPS： 25 years later［J］.JHepatol， 2013， 59： 1081-1093.

［10］中华医学会消化病学分会消化介入学组．经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见［J］．临床肝胆病杂志，2014，30：210-213．

［11］毕光荣，张 勇，陈旭昇．经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压上消化道出血的临床疗效［J］．介入放射学杂志，2013，22：239-243．

［12］ Zuckerman DA，Darcy MD，Bocchini TP，et al.Encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunting：analysis of incidence and potential risk factors［J］.AJR Am JRoentgenol，1997，169：1727-1731.

［13］张 峰，诸葛宇征，李振磊，等．急诊经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化静脉曲张出血的疗效分析［J］．中华消化杂志，2014，34：16-20．

［14］赵剑波，陈 勇，何晓峰，等．采用聚四氟乙烯覆膜支架行经颈静脉肝内门腔分流术的临床疗效观察［J］．中华放射学杂志，2013，47：588-592．

［15］ Gaba RC， Omene BO， Podczerwinski ES， et al.TIPS for treatment of variceal hemorrhage：clinical outcomes in 128 patients at a single institution over a 12-year period［J］.JVasc Interv Radiol， 2012， 23： 227-235.

［16］ Tesdal IK， Filser T， Weiss C， et al.Transjugular intrahepatic portosystemicshunts：adjunctiveembolotherapyofgastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding［J］.Radiology， 2005， 236： 360-367.