AngioJet血栓清除系统治疗急性肢体缺血19例

卞 路， 殷世武， 倪才方， 杨 超， 段鹏飞

急性肢体缺血（ALI）是血管外科常见病、多发病，病情发展迅速、症状重，需及早有效治疗，以免发生肢体坏死、截肢，甚至死亡等严重后果［1］。为了更好更快地治疗下肢ALI，在Fogarty导管取栓及动脉置管溶栓（CDT）基础上，本研究尝试采用AngioJet血栓清除系统进行治疗并取得满意效果。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年12月至2017年1月苏州大学附属第一医院和合肥市第二人民医院采用AngioJet血栓清除系统治疗的19例下肢ALI患者临床资料，其中苏州大学附属第一医院11例，合肥市第二人民医院8例。19例中男14例，女5例；年龄66～90周岁，平均（77.7±6.8）岁；发病时间≤24 h 12 例（63.2%），24 h～7 d 4 例（21.1%），7～14 d 3 例（15.8%）；Rutherford 分级［1］Ⅰ级 2 例（10.5%），Ⅱa级 10例（52.6%），Ⅱb级 4 例（21.1%），Ⅲ级 3例（15.8%）；血栓位于腹主动脉 1例（5.3%），髂/股/腘动脉 14 例（73.7%），胫/腓/足背动脉 9 例（47.4%）；伴发高血压12例（63.2%），糖尿病4例（21.1%），心房颤动14例（73.7%），陈旧性脑梗死5例（26.3%），下肢动脉硬化闭塞症（ASO）6例（31.6%）。

入组标准：①有不同程度下肢缺血症状，如下肢疼痛、皮肤苍白、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失、感觉异常、运动障碍等，经下肢动脉彩色超声/CTA明确；②愿接受AngioJet血栓清除系统治疗并签署知情同意书；③急性期发病（＜14 d）；④血栓或栓子位于腹主动脉及其以下动脉；⑤有完整的治疗前后影像学及相关实验室检查资料［1］。排除标准：①凝血功能较差或凝血机制异常；②有溶栓禁忌证或对抗凝、溶栓药物过敏，不能耐受溶栓治疗；③对比剂过敏或肾功能较差；④不能按要求随访。

1.2 手术方法及术后处理

患者仰卧位，改良Seldinger技术穿刺健侧股动脉，置入6 F动脉鞘，导丝导引下引入4 FCobra导管超选择至患肢动脉行血管造影，进一步了解血栓位置、形态、范围、侧支循环及流出道等情况；交换采用6 F 40 cm长鞘至患侧髂动脉，经Cobra导管引入0.035英寸导丝（日本Terumo公司），透视下将导丝送入闭塞动脉远端，导管退出前再次造影验证血栓范围；导丝导引下引入6 F AngioJet血栓抽吸导管（美国Boston科技公司），头端位于血栓形成部位；经静脉予普通肝素钠2 000～5 000 U（0.6～0.8 mg/kg体重），以后间隔1 h半量递减，启动AngioJet抽吸导管并以0.5～1.0 cm/s速度抽吸（远心端向近心端），反复1～2次；即刻复查造影观察血管通畅情况，若管腔仍残留充盈缺损，则设置导管为药物灌注模式，对血栓栓塞部位喷注尿激酶（20×104～40×104U，溶解于 0.9%NaCl溶液 100 ml），待药物与血栓作用10～15min后再次置入导管并更改为抽吸模式，总抽吸时间控制在300 s内；复查造影若发现血管狭窄＞30%，引入球囊行经皮腔内血管成形术（PTA），＞50%或出现影响血流的动脉夹层，则予支架植入术；扩张后仍残存血栓，可加用大腔导管抽吸治疗或进一步经溶栓导管/鞘管行溶栓治疗，术后保证膝下动脉存在至少1条流出道。

由于血栓抽吸过程中红细胞损伤会诱发血红蛋白尿，为减少其对肾小管损伤，术后即予充分水化并碳酸氢钠碱化尿液处理，继续抗凝、改善微循环及扩张血管等治疗；对进一步溶栓患者，造影确认血流恢复后不再继续溶栓。术后1 d复查肾功能、血常规、血凝常规等实验室检查。溶栓期间皮下注射低分子肝素钠5 000 U/12 h，密切监测血常规、凝血功能，若溶栓中出现纤维蛋白原（FIB）＜100 mg/dl，出血风险大，需停止溶栓；密切观察患侧肢体疼痛、感觉、运动、皮温等临床体征变化情况，溶栓结束后继续抗血小板、改善微循环治疗。出院后常规抗血小板治疗6～12个月。对伴发心房颤动者，溶栓结束后即予口服华法林抗凝处理，调整凝血酶原国际标准化比值（INR）在2.0～3.0，并嘱心内科随诊。

1.3 疗效评价及随访

AngioJet血栓清除系统抽吸治疗前及治疗后即刻，通过动脉造影对血栓清除率进行分级：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级［2］。其它观察指标包括AngioJet抽吸导管消融时间、术前及术后24 h患者血红蛋白及肌酐变化、术后相关并发症（消化系统、泌尿系统、神经系统等出血，血红蛋白尿及穿刺点出血）、截肢、死亡率。

采用电话或门诊随访，每3个月复查下肢动脉彩色超声/CTA，评估患者动脉血流通畅情况，观察下肢缺血症状有无再发或进一步加重，有无下肢溃疡或坏死等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料用秩和检验，以均数±标准差表示；计数资料用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例下肢ALI患者均顺利完成抽吸治疗，血栓清除率均＞50%，其中Ⅲ级14例（73.7%），Ⅱ级5例（26.3%）（图 1①～④）。 术中 6例（31.6%）血管即时完全开通，足背动脉搏动即刻恢复，肢体疼痛麻木消失，皮肤温度恢复正常，无需进一步溶栓处理，保肢成功；球囊辅助扩张8例（42.1%），进一步溶栓治疗 13 例（68.4%），进一步溶栓时间为（24.0±45.3）h，术后尿激酶用量为（40.0±75.4）万U。进一步溶栓治疗患者中2例（缺血Ⅲ级）入院时远端足趾有部分坏死，虽经AngioJet抽吸后部分血管再通，但术后患肢膝下缺血症状改善不明显，膝关节以下肢体逐渐无痛觉、知觉并伴有运动功能障碍，局部皮肤呈花斑样改变，最终予以截肢，预估截肢平面较术前明显下降（图1⑤～⑩）。

术中AngioJet抽吸导管工作时间均＜300 s，平均（142.0±36.1） s。 术后平均血红蛋白为（126.64±17.52） g/L，与术前（128.07±18.11）g/L 相比，差异无统计学意义（P＝0.476）；术后血肌酐平均为（85.20±47.10） μmol/L，与术前（81.09±38.05） μmol/L 相比，差异无统计学意义（P＝0.329）。术后5例出现与抽吸相关一次性肉眼血红蛋白尿，无穿刺点出血、消化道出血、肾功能损伤及死亡等严重并发症发生。所有患者下肢疼痛、缺血等症状均改善，保肢成功17例，保肢率为89.5%。随访3～24个月，患肢动脉彩色超声/CTA提示血流通畅，感觉及运动功能正常。术后6个月保肢率为84.6%（11/13），1年为80.0%（8/10）。

图1 下肢ALI患者AngioJet血栓清除系统治疗前后影像

3 讨论

Fogarty球囊导管取栓和CDT是目前公认的治疗下肢ALI的两大介入手术方式［3-4］。Fogarty球囊导管取栓虽可快速清除血栓，但需切开动脉，面临手术创伤大、术后伤口并发症高、对继发血栓取出不彻底、球囊对动脉内膜损伤大等风险；CDT虽可减轻动脉内皮损伤，但溶栓时间较长，溶栓过程中病情可能进一步加重，且随着溶栓剂量增大，出血风险也相应增大，尤其是高龄患者，而对溶栓禁忌患者，往往无法应用［5］。因此，近年临床上尝试多种新术式，以降低术后并发症风险。

本研究所采用的AngioJet血栓清除系统［6］是新一代机械性血栓清除装置，根据伯努利原理，通过高速0.9%NaCl溶液产生局部低压效应粉碎并抽吸血栓，同时术中可喷注溶栓药物。该装置能快速减少肢体血栓负荷，减少尿激酶用量，更快速地恢复血流，与手动抽吸相比力度更大、抽吸范围更广、对血栓抽吸更彻底，特别是对血栓负荷重患者，其抽吸能力更具优势，且对血管内膜损伤较小。国外已有多篇文献报道AngioJet血栓清除系统治疗下肢ALI安全有效。 Wagner等［7］采用 AngioJet血栓清除系统治疗下肢ALI患者，52%患者术中血栓清除率＞50%，术后未见消化道出血、死亡等严重并发症发生，术后1、3、12个月通畅率分别为76%、74%、69%。该装置对溶栓出血风险较高的下肢ALI患者仍适用。Silva等［8］报道采用AngioJet导管清除术治疗21例下肢ALI患者，其中12例（57%）有包括出血在内的溶栓禁忌证，11例（52%）伴有心力衰竭等严重基础疾病，结果所有患者临床症状均得到缓解，手术安全有效。AngioJet血栓清除系统使下肢ALI患者病变动脉基础血栓得以最大程度清除，减少了溶栓药物用量。本组所有患者经AngioJet导管抽吸后动脉血栓清除率均＞50%，其中6例术中血管即获完全开通，无需进一步溶栓处理；下肢疼痛、缺血症状均得到改变；无脑出血、消化道出血、肾功能损伤、死亡等严重并发症发生；17例保肢成功，保肢率89.5%，与相关文献报道88.6%～96%［9］相符，2例入院时缺血较重（Ⅲ级）患者最终截肢，但膝上动脉血栓均得到清除，截肢平面较术前明显下降，也提示抽吸疗效（图1⑤～⑩）。本组19例患者多为有多种基础疾病的70岁以上老年人，溶栓出血风险相应较高，而AngioJet血栓清除系统能尽快恢复下肢动脉血供，大大提高动脉内血栓清除效率，降低溶栓药物剂量和溶栓时间，减少溶栓相关并发症产生，同时缩短住院时间。

目前单纯机械性碎栓尚不能使血栓完全清除，需辅助球囊扩张、支架植入及进一步溶栓处理。文献报道AngioJet血栓抽吸后29%～37%患者需结合溶栓处理，62%～93%患者需辅助球囊扩张或支架植入治疗［9］。本研究中术中辅助球囊扩张 8 例（42.1%），进一步溶栓治疗13例（68.4%）。下肢ALI患者通常伴有慢性动脉粥样硬化局限性狭窄，而抽吸导管无扩张作用，术中辅助球囊扩张可在碎除血栓的同时提高远期通畅率［10］。本组患者术中球囊扩张后未见血管狭窄＞50%，故均未进一步植入支架。Leung等［11］报道一项多中心研究，发现AngioJet导管对髂股腘动脉血栓的抽吸效果明显优于胫腓动脉。本组2例截肢患者抽吸后因未能及时完全开通膝下病变血管，最终小腿截肢。AngioJet导管抽吸过程中0.9%NaCl溶液高速喷射在清除血栓的同时可能破坏正常红细胞，从而引起创伤性溶血、血红蛋白尿，因此对血栓抽吸时间通常有所限制，以即时开通闭塞动脉为宜，抽吸结束若有残余血栓可辅助继续溶栓，不宜过多增加抽吸时间［12］。本组所有患者术中抽吸时间均控制在300 s以内，术后5例出现一过性肉眼血红蛋白尿均考虑与抽吸有关，术后血红蛋白及血肌酐与术前差异均无统计学意义（P＞0.05）；所有患者术后均未见出血及肾功能损伤等并发症。

AngioJet血栓清除系统治疗下肢ALI作为一种全新术式，具有创伤小、恢复快、疗效佳等特点。目前国内抽吸导管相对较昂贵，治疗费用与CDT及外科手术相比虽无明显优势，但对高龄、外科手术耐受差或有溶栓禁忌证、溶栓出血风险较高的下肢ALI患者更为合适。本组患者样本量较小，仍需大宗患者总结及远期随访研究验证其疗效。

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