新生儿动脉采血对比研究

张开友，彭玉娇，周小娇，郭婵娟，梅 兰，杨 晏，李凤林

(1.四川大学华西第二医院临床检验科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041；2.四川省人民医院，成都 610072)

在临床科室中，动脉血气分析常应用于低氧血症和酸碱失衡的诊断与救治，其在新生儿重症监护(NICU)中往往作为必备检验项目。动脉穿刺顺利与否和穿刺部位、穿刺方法、采血角度及采血器的选择相关[1]。新生儿的动脉采血与儿童、成人均有不同，其原因在于新生儿各项功能尚未发育完全，其对刺激行为的反应表现强烈。因此，相较于儿童和成人，新生儿动脉血采集难度大、成功率低。有研究表明，穿刺过程中产生的疼痛刺激会影响新生儿生理、代谢水平及行为紊乱，造成神经功能的损伤[2]，特别是早产儿疼痛会影响其脑部发育，造成继发性痛觉过敏或原发性痛觉过敏，进一步影响神经功能的重建。因此，探索出采集成功率高、对患儿疼痛刺激小的动脉采血法显得尤为重要。本研究就当前常用的动脉采血法(桡动脉、股动脉、肱动脉)进行比较并得出结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2-5月收治于本院新生儿科的患儿与普通儿科28 d以下的患儿作为研究对象。其中男166例，女156例。纳入标准：(1)胎龄≥36+6周；(2)根据疾病相关检查与后续治疗需要，采集1～2 mL动脉血检验；(3)年龄≤28 d；(4)体质量≥2.5 kg；(5)待穿刺动脉所在部位无明显损伤；(6)穿刺前2 h内无其他介入性操作。排除标准：(1)新生儿窒息；(2)神经肌肉疾病；(3)新生儿硬肿症；(4)24 h内接受过镇静药治疗；(5)新生儿水肿。根据采血部位分为3组，A组114例，行肱动脉采血；B组101例，行桡动脉采血；C组107例，行股动脉采血。A组男54例，女60例；B组男57例，女44例；C组男55例，女52例。各分组新生儿在年龄、性别和体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 新生儿一般情况

1.2 方法

1.2.1 分组方法 3组操作均由本院检验科专业血液标本采集队伍中的高年资护理人员完成。操作者统一再培训3种动脉穿刺法，并根据《动脉穿刺自我效能量表》对操作者进行专业评估[3]，经过临床实践考核合格后参与研究过程。操作者依据目标动脉完好情况，将研究对象依次纳入A、B、C组，分别完成穿刺322例。其中一名操作者完成A组52例，B组48例，C组56例；另一名操作者完成A组55例，B组53例，C组51例；合计A组117例，B组101例，C组107例。

1.2.2 操作方法 穿刺时由3名操作者完成(其中2名协助)。穿刺者需要筛选对象、分组、评价及把握全程质控，一名助手协助按压止血，另一名助手协助计时并记录。数据后期整理分析由2名协助者完成。

1.2.3 A组采血方法 严格按照科室肱动脉采血标准作业程序(SOP)操作。(1)爱护佳消毒双手，患儿仰卧位，准备好一次性动脉采血针，一名助手握住患儿肘关节部，使其手臂伸直在同一水平面，穿刺者用手指扪及肱动脉搏动位置，选择距离搏动最强处为采血点，选择距采血点下方0.5～1.0 cm处为穿刺点。(2)以穿刺点为中心，碘伏常规消毒皮肤顺时针1次，逆时针1次，消毒面积>7 cm2。(3)穿刺者一手固定绷紧皮肤，一手持针，针尖斜面向上进针，进针角度15°～30°。(4)穿刺成功见回血后等待回血量达1～2 mL或调整针头3次穿刺失败时拔针。(5)助手用无菌干棉球加压穿刺部位止血。

1.2.4 B组采血方法 严格按照科室桡动脉采血SOP操作。(1)爱护佳消毒双手，患儿平卧位或仰卧位，准备好一次性动脉采血针，穿刺者一手握紧患儿待穿刺侧手，使其掌面朝上，腕部伸直，一手扪及桡动脉搏动点。取第二腕横纹桡侧约1/4处为解剖学穿刺点。(2)碘伏常规消毒皮肤顺时针1次，逆时针1次，面积覆盖手腕部。(3)助手固定患儿待穿刺侧手，穿刺者持针，进针角度15°～30°，穿刺方向与前臂内侧中线平行。(4)穿刺成功见回血后等待回血量达2 mL或调整针头3次穿刺失败时拔针。(5)助手用无菌干棉球加压穿刺部位止血。

1.2.5 C组采血方法 严格按照科室股动脉采血SOP操作。(1)爱护佳消毒双手，患儿取仰卧位或平卧位，准备好一次性动脉采血针，助手固定未行穿刺下肢，穿刺者一手固定患儿待穿刺下肢，保持其待穿刺下肢伸直略外展，在肚脐和待穿刺下肢膝盖连线与腹股沟交叉点区域触摸搏动点。穿刺点：动脉搏动点向下0.5～1 cm处。(2)碘伏常规消毒皮肤顺时针1次，逆时针1次，面积>7 cm2。(3)穿刺者一手持针，进针角度30°～45°。(4)穿刺成功见回血后采血2 mL或调整针头3次穿刺失败时拔针。(5)助手用无菌干棉球加压穿刺部位止血。

1.3 方法评价 待穿刺动脉完好：待穿刺动脉无穿刺针眼、瘀斑、血肿、皮肤发红及破损。穿刺成功标准：针头刺入皮肤，调整针头方向不超过3次采血1～2 mL。准备阶段：体位摆放开始至完成消毒。穿刺阶段：针头刺入皮肤开始至成功采血1～2 mL或针头调整3次穿刺失败。止血阶段：按压止血开始至不渗血。总耗时：准备时间、穿刺时间与止血时间之和。哭泣时长：整个操作过程中患儿哭声的持续时间。哭泣停止：哭声消失≥5 s。淤青血肿：穿刺完毕30 min后观察穿刺部位是否出现淤青血肿。比较3组采血方法的穿刺成功率、准备时间、穿刺时间、止血时间、总耗时、淤青血肿情况、患儿哭泣次数与哭泣时长。

2 结 果

2.1 穿刺成功率比较 研究对象中，A组穿刺成功率为93.86%，B组穿刺成功率为82.18%，C组穿刺成功率为85.05%，A组穿刺成功率明显高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 准备时间、穿刺时间、止血时间和总耗时比较 A组准备时间明显少于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组、B组穿刺时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组穿刺时间少于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组止血时间明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组总耗时少于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；A组总耗时明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 准备时间、穿刺时间、止血时间 和总耗时比较

2.3 新生儿哭泣次数、哭泣时长与是否出现淤青血肿比较 C组患儿哭泣次数和哭泣时间明显大于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。穿刺后出现淤青血肿情况方面，A组为3例(2.63%)，B组为5例(4.95%)，C组为16例(14.95%)，A组少于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 新生儿哭泣次数、哭泣时长比较

3 讨 论

3.1 穿刺成功率与动脉类型的相关性 A组穿刺成功率明显高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)肱动脉穿刺时，比桡动脉更易于固定；肱动脉从解剖学角度看比桡动脉粗大，而桡动脉一侧靠近静脉，易误穿，所以肱动脉穿刺成功率更高。有试验表明，桡动脉穿刺误入静脉发生率低于肱动脉与股动脉[4]，但其试验对象为婴幼儿，与新生儿比较有实质差异。肱动脉穿刺安全可行[5]。股动脉与上述2个部位比较，穿刺成功率较差。从解剖学意义上，股动脉管径大于比桡动脉和肱动脉，理论上易于穿刺，但股动脉与股静脉非常贴近，容易误穿；另外，穿刺过程中，患儿情绪不稳定，会导致血管收缩；肢体动作幅度大，当针尖触及动脉时，会引起动脉血管痉挛，造成动脉弥散性搏动，影响穿刺。此外，股动脉穿刺还存在诸多缺点[6]：(1)因为在股动脉穿刺时需要充分暴露患儿一侧肢体和股三角区，股动脉采血暴露面积大，会加快新生儿散热，导致其体温不稳定，增加病情变化及院内感染发生率。(2)穿刺带来的疼痛刺激易导致患儿排便，容易污染至穿刺区域。(3)股动脉是深部动脉，按压不当或时间不够易发生出血且难以发现，容易形成深部血肿。(4)股动脉区域离股神经近，有易被误伤的危险。

3.2 采血操作耗时与动脉类型的相关性 A组准备时间明显少于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。基于自身发育特点及病情观察的需要，几乎所有早产儿均需置于暖箱内生活。暖箱的开门设计对肱动脉、桡动脉和股动脉穿刺患儿的体位准备及穿刺有一定影响，3种方法都需更换患儿在暖箱内的仰卧方向才能完成采血。对于某些疾病或因治疗需要不能随意改变体位的患儿而言，这增加了操作难度，需要更长时间来完成穿刺操作。行肱动脉穿刺时，所需的体位变动幅度要小于其他2种，肱动脉相比桡动脉和股动脉更易于固定，所以A组的准备时间明显少于其他2组。A组、B组穿刺时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组穿刺时间少于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。从解剖学特点分析，新生儿皮肤薄，皮下脂肪少，股动脉穿刺虽然体位要求高，需穿刺肢体外展，充分暴露穿刺部位，但股动脉粗大，穿刺位置相对平坦，搏动强度最大，易于一次穿刺成功，所以穿刺时间最短。桡动脉位置相对较深，不可见，且活动度相对较大，新生儿扭动造成血管滑动时需调整针头方向才能完成穿刺过程，导致穿刺时间延长。肱动脉穿刺时，由于新生儿动脉搏动具有弥散性，操作者需反复触摸扪清搏动最强点，以确定穿刺点及穿刺方向，故耗时较长。A组止血时间明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组总耗时少于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；A组总耗时明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。肱动脉与桡动脉管径相对细小，穿刺处位置平坦，穿刺创伤较小，易止血；新生儿下肢上下蹬动亦不影响按压止血。但桡动脉易滑动，患儿肢体左右扭动时易使血管移位而增加止血难度，所以止血时间长于肱动脉。股动脉属深部动脉，管径粗大、血流快、压力强，需较长时间持续加压止血；而新生儿由于疼痛不适、下肢肢体扭动也不利于止血位置固定，导致止血时间延长。A组和B组在准备阶段比较差异有统计学意义(P<0.05)，因为肱动脉在暖箱里更易于固定，不会因患儿扭动而变换方式；A组和B组在穿刺与止血阶段及总耗时虽有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。C组除穿刺阶段耗时少于其他2组外，其余阶段耗时间均较长，故总耗时最长。

3.3 不同部位动脉采血对新生儿疼痛反应的影响不同 研究表明，新生儿虽没有主诉疼痛感觉的能力，却具有疼痛反应的能力[6]。介入性操作引起的疼痛刺激可导致其生理反应，如生命体征的变化和行为反应；亦可导致迷走反射，使机体发生缺氧和脑血流变化而影响新生儿疾病状态[7]。目前，新生儿疼痛评估包括生理指标和行为反应指标，而行为反应指标包括面部表情、情绪表达、肢体活动等。国内外多种针对新生儿的疼痛评估工具无一例外将哭泣作为疼痛评估内容之一[6]。本研究结果显示，C组患儿哭泣次数和哭泣时间明显大于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明股动脉穿刺造成的疼痛要比桡动脉和肱动大。本研究分析认为操作导致患儿哭泣的原因主要有以下方面：(1)改变原舒适体位并保持一种强迫体位；(2)穿刺、拔针和加压止血操作致患儿疼痛；(3)暴露时寒冷刺激。以上因素在3组操作中均存在，A组、B组患儿哭泣次数和时间差异不明显，但作用强度和作用时间不一。C组强迫体位、加压止血和寒冷刺激作用最明显，与A、B组比较，患儿哭泣次数多且时间较长，此结果与C组准备时间和止血时间均较长的结果一致。A组哭泣时间最短，说明疼痛刺激最小。在实践操作时，应寻找可行方法以最大限度减小疼痛刺激。国外研究显示，母亲的安抚声音可以有效减小动脉采血引起的疼痛[8]。穿刺后出现淤青血肿情况方面，A组为3例(2.63%)，B组为5例(4.95%)，C组为16例(14.95%)，A组少于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与目标动脉的管径粗细、穿刺创伤大小和反复穿刺次数相关。该结果与周芳等[9]和王贵桃等[10]的研究结果基本一致，这可能与桡动脉简单的解剖位置相关。桡动脉仅被皮肤、表浅筋膜覆盖，无较大静脉骑跨，距正中神经及挠神经浅支较远[11]。研究表明，使用安全工程血液气体注射器提取动脉血气的患者感觉疼痛较小，在穿刺部位会经历更少的感染和血肿[12]。因此，穿刺后是否出现淤青血肿也可能与所用的动脉采血针有关。也有研究显示，动脉采血针的大小与动脉穿刺成功率相关，较小的针头会减轻疼痛程度[13]。本研究在实践时未纳入生理性指标，仅将行为指标作为参考依据。国外研究表明，在儿科监护病房进行疼痛管理时，需使用标准的量表评估疼痛，将诸如脸、腿、活动、哭泣和可安慰的分数与其他生理参数一并纳入[14]。相关研究针对上述动脉采血方法在心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生理指标方面进行过分析，但结果不尽相同[2,9-10]，有待进一步深入探讨。

综上所述，新生儿经肱动脉采血在穿刺成功率、时间消耗和对患儿疼痛刺激上都优于桡动脉与股动脉穿刺，临床操作中可做首选参考。

[1]冯健.动脉血气分析采血技术护理进展[J].中国卫生产业,2013,23(26):83-85.

[2]邓丽君,陈惠开,马小红,等.研究不同护理干预方法对新生儿桡动脉采血时疼痛和生命体征的影响[J].中国医药科学,2016,6(11):124-126.

[3]HERNANDEZ-PADILLA J M,GRANERO-MOLINA J,MARQUEZ-HERNANDEZ V V,et al.Development and psychometric evaluation of the arterial puncture self-efficacy scale[J].Nurse Educ Today,2016,40(40):45-51.

[4]关丽梅,张佩瑜,冯玉梅.婴幼儿不同部位动脉采血的效果观察[J].现代临床护理,2014,13(10):60-63.

[5]KILGOUR P,DRISCOLL P.Towards evidence based emergency medicine:best BETs from the Manchester Royal Infirmary.BET 1:Brachial arterial blood sampling:safe or not[J].Emerg Med J,2013,30(10):858-859.

[6]黄维,周琴,谈晓轶,等.早产儿不同部位动脉采血的比较[J].中华护理杂志,2011,46(12):1176-1178.

[7]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2011:170.

[8]AZARMNEJAD E,SARHANGI F,JAVADI M,et al.The effect of mother′s voice on arterial blood sampling induced pain in neonates hospitalized in neonate intensive care unit[J].Glob J Health Sci,2015,7(6):198-204.

[9]周芳.桡动脉采血法在新生儿采血中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(3):120-121.

[10]王贵桃,李洁.不同部位动脉采血相关并发症的对比研究[J].中华高血压杂志,2015,23(3):10.

[11]陈素娟.新生儿挠动脉与股静脉穿刺采血的效果和安全性比较[J].中华全科医学,2013,11(10):1647.

[12]BASKLN S B,ORAY N C,YANTURALL S,et al.The comparison of heparinized insulin syringes and safety-engineered blood gas syringes used in arterial blood gas sampling in the ED setting(randomized controlled study)[J].Am J Emerg Med,2014,32(5):432-437.

[13]IBRAHIM I,YAU Y W,ONG L,et al.Arterial puncture using insulin needle is less painful than with standard needle:a randomized crossover study[J].Acad Emerg Med,2015,22(3):315-320.

[14]DANTAS L V,DANTAS T S,SANTANA V J,et al.Pain assessment during blood collection from sedated and mechanically ventilated children[J].Rev Bras Ter Intensiva,2016,28(1):49-54.