电视胸腔镜手术与开胸手术对创伤性血气胸的临床效果比较

肖洪伟

(海南省儋州市人民医院普外科 571700)

创伤性血气胸是指胸外伤后因肺组织裂伤、胸内血管或胸壁、心脏等受损导致胸腔内积血、积气，是胸外科较常见的急症之一[1]。数据统计显示，胸外伤后约有70%的患者均会出现不同程度的血气胸。创伤性血气胸出现后第一时间救治对于挽救患者生命意义深远。既往临床多以清创缝合、胸腔闭式引流来治疗该病，并根据引流量决定是否行开胸手术治疗，但在这种情况下难免会延误最佳手术时机，因此，越来越多的学者提倡尽早行手术治疗[2-3]。电视胸腔镜手术是现阶段用于治疗肺癌、食管癌等的常用术式，系胸部微创外科发展的方向。然而，该手术在治疗创伤性血气胸方面能否达到与开胸手术相当的效果尚缺乏系统的研究报道。笔者就电视胸腔镜手术与开胸手术治疗创伤性血气胸的应用展开专项研究，以期为临床合理选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究经立项申报医院伦理机构审批并监督执行，选取2015年5月至2016年12月本院诊疗的创伤性血气胸患者58例为研究对象。患者经胸部X线、计算机断层扫描(CT)等检查证实为创伤性血气胸，入院时血流动力学与生命体征均较为平稳。将合并心脏大血管出血、合并腹部重要脏器损伤、持续低血压、对手术耐受程度差、无法配合完成调查等患者剔除此次研究。患者及其家属在医护人员说明下明确此次研究目的与方法，并签订知情同意书。按照随机数字表法将患者分为对照组与试验组，每组29例，2组患者的性别、年龄、受伤部位等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 方法 试验组患者在气管插管静脉复合全身麻醉下进行电视胸腔镜手术，取健侧卧位，单肺通气，于患侧腋中线第6或7肋间取长度约为10 mm的切口，将其作为观察孔，置入10 mm trocar胸腔镜对胸腔具体情况进行探查。取操作孔，操作孔的位置在腋前线第3或4肋间、腋后线第5或6肋间。在电视胸腔镜的引导下对肋间血管、胸廓内动脉出血等进行缝扎止血处理，小血管可直接使用电凝止血。按压胸壁，找到骨折的位置与范围，在断端的两侧使用10号丝线穿过并引出胸外，并在特制的面板上打结，以达到矫正胸廓畸形的目的。若患者有肺裂伤，则使用钛夹夹闭、丝线褥式缝合，或将严重损伤的肺组织楔形切除；凝固性血胸者则可使用卵圆钳将血块钳取之后，使用吸引器将积血吸取干净。

对照组行传统开胸手术治疗，体位与麻醉方式与试验组相同，于后外侧或前外侧取标准切口，从第4或5肋间进胸，对胸腔进行探查，清除积血与凝血块，之后其他处理与试验组相同。术后2组患者均常规使用抗菌药物预防感染，使得胸壁内、外固定结合。

拔管指征：术后24 h内胸腔引流液的量<50 mL，且未见气泡溢出，经复查胸部X线片可见肺完成复张，便可将胸腔引流管拔除。

1.3 评定标准[4](1)术毕统计2组手术相关指标，包括：手术时长、术中失血量、胸腔引流时间、术后引流量、术后止痛药使用时间及住院时长。(2)观察2组患者并发症情况：肺部感染、切口感染、包裹性积液等。(3)观察术后不同时机视觉模拟评分(VAS评分)的变化。以VAS评分对患者术后疼痛程度进行评估[5]，量表总分为10分，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，指导患者根据自身感觉来给出相应分值，观察时间点包括术后12、24、48、72 h。

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标统计比较 2组患者均顺利完成手术，全部治愈出院。试验组的手术时长、胸腔引流时间、术后止痛药使用时间及住院时长低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术中失血量、术后引流量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标统计比较

2.2 2组患者术后并发症情况比较 试验组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症情况比较

2.3 2组患者术后不同时间VAS评分比较 试验组患者术后12、24、48 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在术后72 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不同时间VAS评分比较分)

3 讨 论

血气胸是临床常见的胸部外伤并发症，统计显示约有60%～70%的胸部外伤患者会发生血气胸。血气胸极易导致血容量减少与肺受压萎陷，进而可能导致急性呼吸循环功能衰竭，严重威胁患者的生命安全[6-7]。临床对于创伤性血气胸均作急危重症处理，应迅速判断创伤与血气胸的严重程度，并予以相应处理。清创缝合、胸腔闭式引流是最简单且有效的诊疗手段，其能帮助肺复张，改善患者的呼吸、循环系统，还能观察胸腔内有无出血或漏气，并可根据引流量决定是否开胸探查[8]。然而，该疗法属于消极疗法，被动等待观察会延误最佳手术时机，还可能因为置管位置不当而导致引流不畅，造成严重后果。

虽然胸腔闭式引流存在上述严重问题，但积极开胸探查亦不被认可，因为开胸会增加患者痛苦。因此，随着经验的积累，行开胸手术通常需要符合相应指征，包括：(1)胸腔引流液为800～1 000 mL，或者连续4 h、每小时引流在>200 mL；(2)迟发性或凝固性血胸；(3)有多根肋骨骨折，呼吸循环功能障碍严重[9-10]。传统开胸手术治疗创伤性血气胸效果确切，但创伤大、术后恢复慢，且可能引发诸多并发症。

电视胸腔镜手术最早出现于20世纪90年代，自其开展以来逐渐在胸外科中得以广泛应用[11]。通过电视胸腔镜手术对胸内积血、积液等疾病进行处理，效果理想、创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快。针对病情较为复杂的患者，通过胸腔镜辅助亦能进行较好处理，效果不输于传统开胸手术。将电视胸腔镜手术应用于创伤性血气胸的治疗，有以下优势：(1)在可视情况下判断出血部位并迅速处理，无需像传统胸腔闭式引流，需要在观察引流量的基础上判断是否手术，不仅节约了治疗成本与时间，也无没有传统开胸手术类似的大型创伤[12]；(2)有助于探明胸腔内的创伤情况，及时诊断有无其他合并性损伤，使治疗变得更为积极主动；(3)在监视器引导下探查全面，无死角，开胸手术则对胸腔难以进行全面探查；(4)创伤小、出血少、术后并发症少。随着近年来胸腔镜技术的不断发展，电视胸腔镜手术在治疗创伤性血气胸的适应证亦逐渐放宽。研究发现，对于创伤后6～12 h中等量及以上、持续2 h以上胸腔引流量>200 mL、有明显肋骨骨折并移位、未合并其他严重并发症者均可行电视胸腔镜手术治疗[12-13]。

本研究结果显示，2组患者均顺利完成手术，全部治愈出院。试验组的手术时长、胸腔引流时间、术后止痛药使用时间及住院时长低于对照组；试验组术中失血量、术后引流量、并发症率低于对照组，试验组术后疼痛程度轻于对照组。由此表明，电视胸腔镜手术在治疗创伤性血气胸具有可靠性与安全性。虽然胸腔镜手术治疗血气胸的手术指征有所放宽，但禁忌证亦十分明确，包括：胸膜与肺有粘连、手术耐受力差、大量血气胸、合并大血管严重损伤等[14-15]。此外，该术式手术费用昂贵，医师应综合患者具体情况做出合理选择。

综上所述，针对创伤性血气胸给予电视胸腔镜手术治疗可获得与开胸手术相当的手术效果，但胸腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，是一种微创、安全可靠的手术方式，值得临床推广。

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