腓肠肌腱膜 V—Y延长结合带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂*

曹洪安庆Bikash Kumar Sah邹海兵勾波*

跟腱（Achilles tendon）断裂在临床中较为常见，正常肌腱在巨大的力量下可造成断裂[1]。新鲜跟腱断裂的治疗主要包括经皮小切口跟腱延长术与开放跟腱延长术两种术式，效果大多满意[2]。闭合性跟腱断裂常因踝关节尚保留部分跖屈功能，往往未引起伤者的重视，延至陈旧性损伤，文献报道，其发生率可高达20%～30%[3]。跟腱缺损的跟腱断端缝合方法包括Bosworth法、Lindholm法等，主要是靠瘢痕愈合，因此术后有跟腱延长、踝关节屈伸无力、皮肤粘连等并发症[4,5]。腓肠肌腱膜V—Y延长修补陈旧性跟腱断裂是Abraham首先应用的，其优点在于可通过腓肠肌腱膜的切开、再缝合，顺利达到跟腱延长的目的，并且能够减少跟腱的张力，利于缝合。2013年7月～2015年11月我科采用腓肠肌腱膜V—Y延长结合带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂7例，效果满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年7 月～2015年11月我科收治的陈旧性跟腱断裂7例患者，纳入标准：陈旧性跟腱断裂，病程超过6周，或初次断裂施术后再次断裂超过6周；闭合性跟腱断裂，术区无伤口或已达甲级愈合；全身情况良好，能够耐受手术，无循环系统、免疫系统、内分泌系统及血液系统等相关疾病患者；年龄大于18岁。排除标准：新鲜跟腱断裂，病程小于6周；开放性跟腱断裂；先天性马蹄内翻足；病理性跟腱断裂或不明原因导致跟腱挛缩者；无法耐受手术者；随访时间小于1年者。

具体涉及的7例陈旧性跟腱断裂患者中，男性5例，女性2例，均为单侧发病，平均年龄32.7岁（23岁～52岁），平均病程4.3月（2月～16月）。5例为运动时突然发力（如行羽毛球、田径运动等）致足跟疼痛，患者行走疼痛、无力，但仍可跛行，未及时就诊或在当地医院漏诊；2例为初次断裂施术后再断裂。

1.2 术前情况

患者主诉患侧跛行、足跟疼痛或提踵无力。查体：患侧足跟部按压时可及凹陷或可见陈旧性手术切口，疤痕愈合（图1A）。患侧跟腱短缩，踝关节跖屈抗阻无力，Thompson Test（+）5例，（±）1例（－）1例。术前常规完善血、尿、粪常规，心电图，胸片，凝血功能，肝肾功能，术前输血全套及跟腱磁共振检查（图1B-D），无手术禁忌后，于入院后第3天送手术室在麻醉下行手术治疗。

图1，A患者足跟部可及凹陷或“空虚”感；B-C矢状位MRI在T1/T2像均可显示跟腱连续性中断，并可见断端回缩，周围组织水肿；D冠状位MRI影像可见跟腱连续性中断。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾。取小腿后内侧切口，切口起始于肌肉肌腱结合部，延伸至跟腱在跟骨止点处。对初次断裂施术后再断裂者，取正中“S”切口，切口直接深至腱旁组织层，在腱旁组织层解剖以避免损伤皮瓣，掀起皮瓣时注意保护血运，以避免坏死。向近、远端松解粘连及疤痕组织，直到小腿三头肌肌腹-肌腱移行处，用缝合线牵拉近端并维持张力5 min～10 min，以缩短两断端间距。取小腿腹侧纵行切口，向近端切开腓肠肌的腱旁组织直到肌-腱移行处，做一V形切口，将肌腱瓣推向远侧，于跟骨后缘曾45°置入2枚带线锚钉（DePuy Mitek，Inc，瑞士），Krackow法端端修补跟腱的断端（见图2），再将近侧的V形切口修补成Y形。跟腱重建完成后修复腱旁组织，冲洗切口，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎，石膏托功能位固定4周。术后2周间断拆线。

图2，A松解近端的粘连组织至移行处，用缝合线牵拉近端并维持张力5 min～10 min；B在腓肠肌腱膜做一V形切口，将肌腱瓣推向远侧；C跟骨后缘置入2枚带线锚钉；D Krackow法端端修补跟腱的断端。

1.4 疗效评判

采用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootand Ankle Society，AOFAS）评分[6]，和疼痛视觉模拟（Visual AnalogueScale，VAS）评分进行评判。其中，AOFAS评分总分100分，包括疼痛、功能和对线三部分；VAS评分总分10分。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差形式（±s）表示，采用t检验，P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

本组7例患者中，1例术后发生切口皮缘积液、发黑，及时拆开清创，积极换药，二次闭合，其余6例术后切口均达到一期愈合。无跟腱周围血管、神经损伤并发症发生，平均随访时间17.1个月（12～36月）。末次随访时 AOFAS及 VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。术后复查X线见置入锚钉位置形态正常，无松动及脱落（见图3）。

表1，术前及末次随访时患者AOFAS及VAS评分与术前比较

图3，术后复查跟骨侧位、轴位X线，可见石膏影，锚钉置入位置正常，无脱落。A跟骨正位X线，B跟骨轴位X线。

3 讨论

3.1 陈旧性跟腱损伤的诊断

跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌和腓肠肌内、外头）肌腱在足跟上方融合形成。跟腱的功能主要是屈小腿和足跖屈[7]。跟腱断裂临床上较为常见，发病时通常在踝关节后方有爆裂声或弹响声，并伴随急性发作的疼痛的病史，表现为不能主动伸趾，跖屈的力量减弱，跛行、足跟疼痛或提踵无力等，Thompson Test阳性是跟腱断裂的一个可靠指标。跟腱断裂后未及时修复会在断端发生回缩，同时由于断端的变性及疤痕组织生成，会增加手术的困难度，更影响患者的康复及预后[8]，目前多认为病程超过6周的跟腱断裂为陈旧性断裂[9]，跟腱修复、重建是患者康复的基础条件之一[10,11]。

3.2 切口选择及闭合

跟腱断裂通常发生在距其止点2 cm～6 cm的范围内，这一区域的血管分布最少；同时，跟腱陈旧性断裂患者由于长时间呈足跖屈状态，跟腱部软组织活动性萎缩，易发生切口坏死、感染[12,13]。本组中5例初次断裂患者取小腿后内侧切口，2例初次断裂施术后再断裂者，取正中“S”型切口，切口直接深至腱旁组织层，切口与小腿中部切口不相通，保留了跟腱止点以上5 cm～6 cm的范围，术中尽可能厚的保留分离到腱旁组织的皮瓣，避免过多的皮瓣牵拉、仔细关闭切口和术后足够的压迫及制动，较少影响跟腱的血运及周围环境。感染与切口坏死密切相关，如果感染发生在最初闭合的伤口深部，则应清创，应用抗生素，必要时需敞开创面待二期愈合。

3.3 术中处理

陈旧性跟腱断裂手术的目的是修复、重建跟腱的连续性，提供恢复其活动范围的强度，断裂的跟腱缝合要求在无张力下进行，因此，必须进行有效的延长[14]。松解近端的粘连直到小腿三头肌肌腹-肌腱移行处后，再用缝合线牵拉近端并维持张力5min～10 min，可缩短两断端间距。腓肠肌腱膜 V—Y延长通过其优点在于可通过腓肠肌腱膜的切开、再缝合，顺利达到跟腱延长的目的，并且能够减少跟腱的张力，利于缝合，保证重建肌腱的完整性；同时，V形切开腓肠肌腱膜时，只切断肌肉内的纤维性组织并不切断肌肉，保证术后的愈合质量。如果缺损造成的间距太大而不能闭合，或残留的不正常断端组织张力太大，就有可能再次断裂，这时可通过肌腱移植术（如踇长屈肌腱）来进行修补[15]。笔者的经验是清除断端疤痕及纤维组织后，短缩在5cm以内的陈旧性跟腱断裂都可以采取腓肠肌腱膜V—Y延长结合带线锚钉修复。

3.4 术后康复

跟腱修复、重建术后功能锻炼有其矛盾性：早期功能锻炼能加速跟腱修复后强度恢复的进程，提高跟腱功能，但有跟腱再断裂的可能；延迟功能锻炼会发生腓肠肌等的失用性萎缩。我们应用带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂，相当于跟腱止点重建，同时加固了肌腱纤维，将正常组织用于断端连接、充分的重建并且可早期进行功能锻炼，再断裂和踝关节僵直基本可避免。末次随访时AOFAS及VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）取得了较好的临床效果。

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