三种组合方法治疗下尺桡关节慢性不稳的临床研究

王铭刘会欣李海滨杨学桥付洪睿王利华赵延通吴金红宋源刘海青冯海鹏

下尺桡关节（Distal radioulnar joint,DRUJ）慢性不稳，是腕关节常见损伤，保守治疗效果差，严重影响日常工作和生活，往往需手术治疗。三种组合方法为：腕关节镜清理、韧带解剖学重建、个体化康复。该组合方法综合治疗下尺桡关节慢性不稳的优势：彻底解除腕部疼痛因素；解剖位韧带重建，更加符合生物力学特性；重视个体化系统康复在整个治疗周期中的重要性，提高患者满意度。基于以上优势，2008年8月～2015年2月，我科对34例下尺桡关节慢性不稳患者分别采用腕关节镜清理、韧带解剖学重建术结合个体化康复治疗及腕关节镜清理、韧带解剖学重建术两种方法治疗，通过Mayo腕关节评分标准，旨在探讨三种组合方法治疗下尺桡关节慢性不稳的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜操作

臂丛麻醉，仰卧，手指套牵引，屈肘90°悬于手术桌上。3/4入口置入关节镜（直径2.7mm）探查，4/5入口进行操作，6U、6R入口辅助，关节镜监视下辨别TFCC的受损程度，清理病变滑膜，I A及I D型TFCC给以修整，IB型TFCC复合撕裂严重，镜下去除（见图1D）。

图1，A腕关节正位片；B腕关节侧位片；C CT横断位：下尺桡关节半脱位；D腕关节镜下所见破损变性的三角纤维软骨盘。

1.2.2 显露、取腱

取腕背侧第4/5鞘管间纵切口，纵向切开背侧鞘管，暴露背侧下尺桡关节。随后，作腕掌侧纵切口，尺侧屈腕肌腱及指屈肌腱拉向两侧，暴露掌侧下尺桡关节。切取掌长肌腱，两端编织呈鼠尾状（湿纱布包裹，待韧带重建用）（见图2A）。

1.2.3 制备骨道

于桡骨远端尺背侧距离月骨窝和乙状切迹关节面各约5 mm～8 mm垂直骨皮质打入导针，然后暴露尺骨颈，从尺骨颈向尺骨茎突隐窝打入导针，C型臂投照确认，分别用空心钻钻孔（直径 4 mm）（见图2B-C）。

1.2.4 重建韧带

游离掌长肌腱利用导丝先通过桡骨骨道，肌腱两游离端再穿三角纤维软骨盘下方，将肌腱从尺骨骨道拉出，在尺骨颈平面将肌腱尾端缠绕。下尺桡关节手法复位后维持并收紧肌腱、尾线打结。可吸收线缝合修复腕背鞘管（见图2D-F）。

图2，A同侧自体掌长肌；B桡骨骨道；C尺骨骨道；D尺骨颈水平拉出肌腱图；E重建的下尺桡掌侧韧带；F重建的下尺桡背侧韧带。

1.3 术后处理

屈肘90°、腕关节中立位石膏托固定。

1.4 个体化康复方案

康复自术后麻醉消退后患者开始感觉腕关节肿痛、发热，则每2小时冰敷一次。康复过程分4个阶段。

康复期为12周，12周内不能提重物。第1阶段（术后0～4周）始，康复锻炼后立即冰敷15min～20min。在康复过程中主刀医师兼职康复医师注意个体化，依据患者的具体情况（年龄、体质、工作性质、劳动强度等）适当调整。如康复过程中，2周腕关节活动度仍无进展，考虑关节内粘连，需高度重视，坚持完成整套康复方案。如平时：石膏固定4周内制动康复训练，屈肘腕关节中立位石膏固定。自术后麻醉消退后，进行拳泵练习，同时轻柔活动肩关节，5～10次/小时。

第2阶段（术后4～8周）：去除石膏保护性康复训练。被动腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏练习，至动作极限停留10～20秒。

第3阶段（术后8～10周）功能恢复阶段：主动进行腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏练习。被动腕关节旋前、旋后练习。

第4阶段（术后10～12周）：功能化训练。小负荷抗阻力行腕关节掌屈、背伸练习。主动腕关节旋前、旋后练习。达到最大范围坚持5～10秒。每组10次，组间休息30秒，2～4组连续练习，每日2次。同时进行拧毛巾、拧杯盖等生活练习，逐渐进行日常活动。

1.5 疗效评价

采用改良Mayo腕关节评分法[1]，从工作能力、痛感、活动范围、握拳力量进行腕关节功能评分：每项25分，满分是100分，其中优：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，分数以末次随访测量值为准。

1.6 统计学分析

通过SPSS统计软件，用OPSS13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准（±s）差表示，比较用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较用卡方检验及Wilcoxon轶和检验；检验水准a=0.05。

2 结果

34例患者均获随访，随访时间11～28个月，平均19个月，均无血管神经损伤，切口甲级愈合。采用改良Mayo腕关节评定方法进行评定。其中康复组，14例（83.4%），良3例（16.4%），差0例，优良率100%。对照组：优11例（64.7%），良3例（17.6.2%）差3例（17.7%），优良率82.4%。康复组优良率高于对照组（2=1.48，P＜0.05），差异有统计学意义（见表1，表2，图3）。

表1，两组患者术前、术后疗效比较

表2，两组患者术后功能功能恢复情况对比

图3，A术前腕旋前角度；B术前腕旋后角度；C术后腕旋前角度；D术后腕旋后角度。

3 讨论

3.1 两组样本的结果分析

关节稳定性重建手术，关节稳定固然重要，但术后肢体功能恢复情况也是评价手术满意度的重要指标。本研究发现，通过进行个体化系统康复治疗的优良率明显高于未康复组（康复组，优良率100%；对照组，优良率82.4%）。尤其，在患肢握力、腕关节屈伸及旋转角度等功能恢复方面优势更为明显。

3.2 手术技巧

DRUJ韧带解剖学重建术，关键步骤就是正确标记出尺桡骨骨道的解剖位点。尺骨位点：在尺骨颈和尺骨茎突隐窝之间；桡骨背侧位点：距离月骨窝和乙状切迹关节面各约5 mm～8 mm处[2]。按此定位点进行韧带重建，复合下尺桡韧带解剖形态（见图4）。

图4，A下尺桡韧带解剖学重建；B下尺桡韧带解剖学重建；C下尺桡韧带解剖学重建。定位点1定位点2示意图（手绘）。

Espinosa-Gutierrez等[3]用掌长肌腱游离移植重建下尺桡韧带，术后用电镜观察随访发现，术后半年游离移植的掌长肌腱出现血管化，几乎达正常韧带组织结构。

3.3 个体化系统康复治疗的经验

系统康复重点是循序渐进，本组根据重建韧带愈合时间大约为12周，分为：制动康复训练阶段、保护性康复训练阶段、功能恢复阶段、功能化训练阶段[4]。早期关节活动度练习，避免多次反复进行，每日进行1～2次，力求角度改善即可。腕关节屈伸功能与旋转功能练习间隔2 h～3 h，避免互相干扰影响效果[5]。

康复全程中注意冰敷的作用。冰敷观念早期广泛应用于运动医学领域，目前也被广泛应用于康复医学领域，冰敷的作用是镇痛、消肿和止血。尤其是软组织受伤后进入急性伤害期，尽早进行冰敷，毛细血管收缩，出血少，降低代谢产物对感觉神经末梢纤维的压迫和激惹，从而达到减轻肿胀、消除疼痛的作用[6]。

3.4 三种组合方法的关系、个体化康复治疗的作用

腕关节镜清理、韧带解剖学重建术、个体化康复这三者的关系：DRUJ慢性不稳常合并TFCC损伤，在腕部远端骨折中，三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂的比例高达78%[7]。稳定下尺桡关节的基础上再进一步处理 TFCC，能彻底去除导致腕关节疼痛因素。传统开放手术处理 TFCC，受手术视野及空间的限制，不能直视下全面观察TFCC全貌，腕关节镜已成为治疗TFCC损伤治疗的金标准，关节镜下微创操作处理TFCC得心应手，不增加副损伤。个体化康复，在手术的基础上进一步提高了患者满意度。这三种组合的关系是相辅相成、互相弥补、互相促进、综合提高的关系。

个体化康复治疗的作用：传统观念往往重视手术成功而忽视术后康复的重要性。安全有效的个体化康复训练，是确保手术疗效，使患者安全并尽早恢复肢体正常功能的重要保障。患者术后在手术医师正确指导下进行个体化系统的康复训练，可以明显减轻肢体肿胀、疼痛、炎性反应、各个阶段充分锻炼、充分发挥患者主观能动性、提高手术效果，促进腕关节功能理想恢复，尽早回归正常社会工作和生活。

总之，三种组合方法治疗下尺桡关节慢性不稳，充分恢复下尺桡关节稳定性，最大程度缓解疼痛，加速腕关节功能康复，临床效果满意，值得推广。

[1] Green DP,O'BrienET.Openreductionofcarpaldislocations：indictionsandoperative techniques[J].HandSurgAm,1978,3(3)：250-265.

[2] 陈山林，刘波，童德迪，等.韧带解剖重建治疗慢性远尺桡关节不稳定[J].中华骨科杂志，2012，32(1)：52-54.

[3] Espinosa Gutierrez A,Villegas Castrejon H,SanchezGutierrez LE.Analysis of histological changes of tendinous grafts in reconstruction of the dorsal wrist ligament[J].Acta Ortop Mex,2008,22(1)：3-6.

[4] 崔芳，王惠芳，王予彬，等.康复训练对肩关节镜下SLAP损伤术后患者肩关节功能恢复的影响[J].中国运动医学杂志，2013，32(5)：394-395.

[5]李成功.手法复位与切开复位治疗老年桡骨远端不稳定骨折的比较研究[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9(02)：42-43，46.

[6]刘会欣，王铭，杨学桥，等.腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13(02)：73-75.

[7] Palmer AK.Triangular fibrocartilage complex lesions：a classification[J].Hand Surg(AM),1989,14：594-606.