短节段与长节段椎弓根螺钉治疗骨质疏松性腰椎骨折的疗效分析*

杜科伟 李自强 姚斌 姚毅勇 刘嘉 陆国强 陈维华

腰椎骨折是脊柱骨科临床常见的一类脊柱骨折，常见损伤原因为高能量暴力损伤如高处坠落伤、车祸等[1]。随着人类生活水平提高和社会老龄化的加剧，临床上经常遇到此类腰椎骨折患者，常发生于中老年，损伤原因为跌倒、摔伤等，常为低能量损伤，这类病人常常合并骨质疏松。目前对这部分患者，更多倾向于手术治疗，通过解除神经压迫、重建脊柱稳定性及恢复神经功能为主要原则[2]。目前常用手术方法为椎弓根螺钉内固定系统[3]。对这部分病人在手术方式选择（短节段和长节段椎弓根螺钉固定方式）上存在争议[4]。本研究回顾性分析我院骨科2012年7月～2015年5月收治的中老年骨质疏松性腰椎骨折患者56例的临床治疗资料，观察采用不同内固定方式对骨质疏松性腰椎骨折固定的临床疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2012年7月～2015年5月收治的中老年骨质疏松性腰椎骨折患者56例的临床治疗资料，其中男性20例，女性36例；年龄55～70岁（平均62.7岁）。按照治疗方式不同，分为后路短节段椎弓根螺钉组（26例）和后路长节段椎弓根螺钉组（30例）。骨折部位：L116例，L213例，L417例，L510例。按照Frankel分级：A级3例，B级7例，C级11例，D级16例，E级19例。TLICS评分4～7分，平均5.2分。所有患者受伤至入院时间平均1.5天，损伤到手术平均时间5.2天。

术前检查：所有患者术前均行腰椎正侧位X线片检查，腰椎CT及MRI检查了解骨折移位情况及神经损伤压迫情况。所有患者术前测量骨密度及骨转化代谢指标了解骨质疏松情况。对患者的全身情况进行评估及患者受伤前的活动功能状况。两组患者性别构成比、年龄、腰椎损伤情况、术前神经损伤情况、术前椎体前缘压缩情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 手术方法

根据手术方法不同，将患者随机分为后路短节段椎弓根螺钉组（伤椎上下各一个椎体固定）和后路长节段椎弓根螺钉组（伤椎上下各两个椎体固定），本研究所有患者入院后术前准备均采用相同基础治疗方法，包括平卧床休息、营养神经、脱水等对症治疗，完善术前相关检查。本研究所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，在 C臂监视下闭合复位后常规消毒铺巾进行手术操作。

后路短节段椎弓根钉内固定组：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，腰桥垫高，使腹部悬空，C臂定位伤椎，以伤椎为中心，行后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，充分显露伤椎及上下椎体小关节突关节，以人字嵴为进针点，依次在伤椎上下椎体植入椎弓根螺钉，然后植入合适的纵向连接棒，利用撑开器撑开伤椎上下椎体进行伤椎复位，使椎管内骨块复位，C臂透视观察骨折复位情况，观察伤椎高度恢复情况及脊柱生理弯曲，若复位不满意仍存在神经压迫情况，则行椎板切开减压手术，探查脊髓受压情况，同时使用合适工具解除脊髓压迫，并行后方关节突间植骨融合。最后冲洗切口，置负压引流管，逐层缝合切口。

后路长节段椎弓根钉内固定组：麻醉手术方法基本同后路短节段椎弓根螺钉组，不同之处在于伤椎上下多个椎体植入椎弓根螺钉。

1.3 术后处理

术后常规予抗感染、营养神经、脱水等对症治疗，复查相关血生化指标，并进行相应处理。术后2天左右根据引流情况常规拔出负压引流；术后常规进行抗骨质疏松治疗；术后3天起予床上行腰背肌功能锻炼，术后3周左右腰围保护下下床负重功能锻炼，术后常规评腰椎活动、神经功能恢复情况。

1.4 手术评价指标

术后所有患者常规进行12～24月的随访，了解骨折愈合情况及脊柱神经功能恢复情况。主要观察治疗：两组患者的手术时间、术中出血量、术后3月伤椎前缘压缩比和术后Cobb角变化情况，术后3月患者疼痛评分情况以及术后24月患者神经功能恢复情况。伤椎前缘压缩比=（椎体后缘高度-椎体前缘高度）/椎体后缘高度×100% 。Cobb角度变化率（内固定前Cobb角－内固定后Cobb角)/内固定前Cobb角×100%）：后凸Cobb角为伤椎相邻上下两椎体上下终板延长线的夹角。

1.5 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布资料的多组比较，计数资料多组比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本研究所有患者均未出现感染和内固定失效，均未出现医源性神经损伤。所有患者术后3月伤椎均无压痛及叩击痛，两组患者术后3月及术后6月疼痛评分（VAS）评分较术前明显改善，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。术后3个月神经功能恢复情况：术后两组患者均无新发神经症状出现，1例患者术后仍存在运动功能障碍，仅存在部分感觉，按Frankel分级评为B级，4例患者术后下肢肌力Ⅳ级，评为D级，其余均恢复正常神经功能；所有患者术后均获得随访12～24月，平均18月。短节段椎弓根螺钉组手术时间和术中出血量均小于长节段椎弓根螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前和术后即刻，患者的伤椎前缘压缩比和Cobb角度变化，两组相比无显著性差异（P＞0.05）。两组术后3个月伤椎前缘压缩比和术后Cobb角变化比较，无显著性差异（P＞0.05）（见表3）。两组术后18个月伤椎前缘压缩比和术后Cobb角变化比较，无显著性差异（P＞0.05）（见表4）。

表1，两组患者术前一般资料的比较（±s）

表1，两组患者术前一般资料的比较（±s）

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表2，两组术前及术后3月患者术疼痛评分对比（±s）

表2，两组术前及术后3月患者术疼痛评分对比（±s）

组别 术前VAS评分 术后3月VAS评分短节段组长节段组P 值 P＞0.05 7.41±1.35 7.62±1.28 2.21±1.06 2.16±1.24 P＞0.05

表3，两组患者术后资料的比较（±s）

表3，两组患者术后资料的比较（±s）

组别术后3月Cobb角变化率（%）142.5±15.6 816.2±7.9 8.6±1.2 6.2±0.8 183.2±12.9 1124.3±5.6 8.2±1.4 6.6±0.4 12.452 24.164 -2.542 -1.864 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05手术时间（min）术中出血量（mL）术后3月伤椎前缘压缩比（%）短节段组长节段组F值P值

表4，术后18个月伤椎前缘压缩和术后Cobb角变化比较（±s）

表4，术后18个月伤椎前缘压缩和术后Cobb角变化比较（±s）

组别 术后18月伤椎前缘压缩比（%）短节段组长节段组F值P值术后18月Cobb角变化率（%）8.4±0.8 6.0±0.6 8.1±1.2 6.2±0.8-2.576 -1.864 P＞0.05 P＞0.05

典型病例

图1，患者，女性，62岁，摔伤导致L1椎体压缩骨折。1a、1b为患者术前腰椎正侧位X线片；1c、1d为术后腰椎正侧位X线片，显示骨折复位满意。

图2，患者，女性，71岁，摔伤导致L2椎体压缩骨折。2a、2b为患者术前腰椎正侧位X线片；2c、2d为术后腰椎正侧位X线片，显示骨折复位满意。

3 讨论

腰椎骨折是临床上常见的一类脊柱创伤性骨折。目前研究认为，根据脊柱TLICS评分，4分以下患者可考虑保守治疗，如卧床、营养神经、腰背肌功能锻炼等，常可获得满意的效果；对于4分以上患者，临床常常采取积极的手术治疗，以恢复脊柱的稳定性，纠正脊柱后凸畸形，解除神经压迫，从而恢复患者的功能，减轻脊柱骨折的相关并发症的发生[5]。

目前手术治疗包括经前路减压固定和经后路减压固定治疗[6]。前路减压固定由于手术创伤大、手术时间长、术后并发症发生率较高，且对手术医师的技术要求较高，目前已较少使用[7]。后路腰椎减压内固定已成为腰椎骨折的首选手术方法[8]，根据手术方法的不同又分为后路短节段椎弓根钉内固定和后路长节段椎弓根内固定，目前临床上关于后路短节段和长节段固定方法的选择存在一定争议[9]。

随着社会水平和人们生活水平的提高，人类的预期寿命延长，骨质疏松症成为中老年尤其是女性患者的一种常见疾病。骨质疏松性腰椎骨折是骨质疏松症的一种常见并发症，常由间接暴力引起。对这部分患者的治疗目前临床上存在一定争议[10]。有研究报道认为对于骨质疏松性腰椎骨折患者使用椎弓根螺钉固定，由于患者自身的特点，容易出现螺钉松动、脱出，最终导致内固定失败，需行翻修治疗，建议行椎弓根钉内固定治疗的同时，使用经伤椎的长节段椎弓根螺钉固定，同时局部应用骨水泥强化措施，以增加螺钉的把持力，减少内固定失败的风险[11]。但也有报道建议70岁以下中老年骨质疏松性腰椎骨折患者单纯行短节段椎弓根螺钉内固定即可获得稳定的固定，无需骨水泥强化措施，认为长节段椎弓根螺钉固定及骨水泥强化增加了手术时间，增加了患者风险，增加了骨水泥毒性的发生率，建议行单纯后路椎弓根钉内固定手术治疗[12]。因此对于骨质疏松性腰椎骨折患者，尤其是70岁以下中老年骨质疏松患者，治疗上尚存在一定争议。我院自2012年7月～2015年5月收治的中老年骨质疏松性腰椎骨折患者56例，分别采用后路短节段椎弓根钉和后路长节段椎弓根钉内固定治疗，术中均无采用骨水泥强化措施，均取得了满意的临床效果。

骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折患者，由于患者常常高龄，且合并内科疾病，临床上常采用微创手术治疗，如椎体成形术及椎体后凸成形术，临床报道手术时间短、创伤小，术后恢复满意。我们在临床实践中发现，对于高龄老年患者效果确实明显，术后即可减轻疼痛、第二天即可部分负重功能锻炼。我们科在临床操作中也发现，术后部分患者在1～2年内会新发腰背部疼痛，复查发现邻近椎体的新发骨折，往往需要再次进行椎体成形术治疗，增加了患者的痛苦及经济负担。我们发现部分患者尤其是70岁以下患者，这部分患者仍需要一定的运动功能，活动量相对比较大，我们发现行椎弓根螺钉内固定术后，这部分患者拥有更好的功能恢复，无相邻椎体再发骨折的危险；另外我们发现行PVP或PKP后椎体压缩高度往往恢复较椎弓根螺钉差，因此我科对于70岁以下的患者争取患者同意后行椎弓根螺钉固定手术。

本研究发现，在手术时间和术中出血量方面比较，后路短节段组均小于后路长节段组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示后路短节段组具有手术创伤小、手术时间短，术后病人恢复快等特点，这与目前临床研究相一致[13]。在术后伤椎前缘压缩变化和术后Cobb角变化方面，部分研究认为[14]，后路长节段椎弓根钉内固定具有更好的伤椎高度恢复，能有效改善脊柱后凸畸形，对于Cobb角度的恢复更为有效，但也有研究认为，后路短节段椎弓根钉内固定也能够有效的恢复伤椎高度和后凸畸形以及Cobb角度的恢复[15]。笔者的研究发现，术后即刻两组患者伤椎前缘压缩比和Cobb角度变化相比，差异均无显著性差异（P＞0.05）。在术后3个月及术后18个月伤椎前缘压缩和术后Cobb角变化方面比较，差异均无显著性差异（P＞0.05）。笔者的研究表明，经后路短节段椎弓根钉内固定和经后路长节段椎弓根钉内固定都能够较好的恢复伤椎的高度，能够有效的改善腰椎骨折引起的后凸畸形，同时由于后路短节段椎弓根钉内固定固定节段的减少，能够保留患者更多地腰椎活动节段，从而能够减缓患者腰椎退变的发生，能够对患者腰椎功能及生活质量带来帮助。

综上所述，经后路短节段椎弓根钉内固定和经后路长节段椎弓根钉内固定在治疗中老年骨质疏松性腰椎骨折方面具有良好的效果，均能够较好的恢复脊柱功能。但经后路短节段椎弓根钉内固定具有手术时间短、术中出血量少等特点，在中老年患者尤其是不能耐受长时间手术的患者，效果优于后路长节段椎弓根钉内固定，应优先使用。

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