颈椎后路单开门联合椎弓根螺钉固定治疗颈椎管狭窄症伴不稳

周虹羽，徐双，王高举，王清*

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学脊柱外科，四川 泸州 646000)

颈椎管狭窄症患者由于椎管储备空间小，有时轻微外伤即可造成脊髓损伤，因此单开门椎管扩大成形术成为治疗此类疾病的主要术式之一。但是这种术式不能解决颈椎不稳的问题，而且椎管扩大成形术不同程度的破坏了颈椎后柱的稳定性，远期可能出现颈椎不稳、颈椎后凸等并发症。针对以上问题，我院自2013年7月自2015年12月采用颈椎后路单开门联合椎弓根螺钉固定治疗颈椎管狭窄症伴颈椎不稳的患者31例，获得满意疗效，现报告如下。

*本文通讯作者：王清

周虹羽，徐双，王高举，等.颈椎后路单开门联合椎弓根螺钉固定治疗颈椎管狭窄症伴不稳[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：156-159.

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共31例，其中男25例，女6例；年龄39～70岁，平均55岁。纳入标准：a)明确的脊髓压迫症状、体征，侧位X线上3个或以上节段：椎管矢状径与椎体矢状径的比值小于0.75，MRI提示蛛网膜下腔消失，多节段脊髓受压；b)屈伸侧位X线上存在颈椎不稳[1]：相邻椎体成角大于11°，或相邻椎体水平移位大于3.5 mm；c)颈椎前方无明显压迫，不需要行前路手术患者；d)临床资料与随访资料完整的患者。排除标准：a)颈椎前方压迫明显，需行前路手术的患者；b)CT三维重建提示椎弓根细小不能置钉的患者；c)既往存在颈椎手术史；d)合并严重器质性病变而不能耐受手术的患者。

1.2 手术方法 气管插管全麻满意后取俯卧位，取颈部后正中切口，充分暴露C3～7棘突，骨膜下剥离至双侧关节突关节。采用Abumi法置钉，根据术前的三维重建钉道设计于不稳定节段置入合适长度、直径的椎弓根螺钉，并用连接棒固定。沿C3～7节段选择症状较轻一侧为门轴侧，而症状较重一侧为开门侧行椎管扩大成形，将固定节段的椎板通过丝线悬吊到连接棒上，而将非固定节段的椎板悬吊到关节囊上，并且把固定节段的关节突进行融合。最后冲洗清理切口，放置血浆引流管并逐层缝合。

1.3 术后处理 术后引流液小于50 mL时拔除血浆引流管，若出现脑脊液漏，则8～10 d拔出引流管。术后3 d可佩戴颈托适当下床活动，术后14 d拆除缝线。

1.4 疗效评价 术前及末次随访时采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分评估神经功能，采用C2～7Cobb角4线法观察颈椎曲度；采用Uehara等[2]的方法评估椎弓根螺钉位置(1级：螺钉位于椎弓根内；2级：穿出部分小于螺钉直径的50%；3级：穿出部分大于螺钉直径的50%)。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间110～180 min，平均手术时间132 min；出血量250～450 mL，平均出血量320 mL；所有患者均获随访，随访时间12～28个月，平均15个月。末次随访时，JOA评分由术前(11.16±2.07)分提高至(15.19±0.75)分，差异具有统计学意义(t=-15.03，P<0.01)；颈椎曲度由术前(6.52±7.34)°提高到末次随访时的(9.00±11.01)°，差异具有统计学意义(t=2.79，P<0.01)。本组患者共置入螺钉136枚，其中螺钉穿出率为10.3%，2级穿出率为5.9%，3级穿出率为4.4%，均为外壁穿破。本组患者术后3例出现脑脊液漏，1例患者出现C5神经根麻痹，所有患者无一例发生切口感染、神经损伤或门轴断裂。

典型病例为一49岁女性患者，因“头晕、头痛8年余，双下肢乏力2年”入院，诊断为颈椎管狭窄症(颈椎后纵韧带骨化C4～5节段不稳)。术前JOA评分13分，给予经后路C3～7单开门、椎板扩大成形术C4～5椎弓根螺钉内固定术治疗，术后1年JOA评分15分。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

颈椎管狭窄症是由于颈椎管、神经根管狭窄导致脊髓、神经根受压而出现相应临床症状的一类疾病，对于仅存在影像学狭窄，而无相应临床症状的患者不能诊断为颈椎管狭窄症。颈椎管狭窄症患者的椎管储备空间较小，有时轻微外力可能导致脊髓损伤，而单纯前路手术减压不彻底，且易造成脊髓损伤。因此对于此类高危患者，后路单开门椎管扩大成形术不仅可直接扩大椎管，而且根据“弓弦原理”可使脊髓向后方漂移，从而使脊髓减压、功能恢复[3]。但是椎管扩大成形术不同程度的破坏了颈椎后柱的稳定性，使得术前已经存在的颈椎不稳加重[4-5]。Takeuchi等[6]发现开门后使得双侧关节突关节受力不均匀，导致术后出现颈椎不稳和轴性症状。并且有研究表明[7-8]，后路单开门椎管扩大成形术后发生颈椎曲度后凸的比率为2%～4%、节段性不稳的比率为14%～47%，影响患者神经功能的恢复。同时当颈椎后凸增大时，椎管储备空间就减小，容易使术后神经功能改善欠佳，甚至出现后期神经功能恶化[9-10]。而且临床上发现，对于颈椎管狭窄伴有不稳定的患者，常可见由于外伤导致脊髓损伤最严重的部位位于不稳定的节段，而且不稳定的节段退变增生严重，容易对脊髓产生压迫。因此，对于颈椎管狭窄症伴不稳定的患者，既要防止术前存在的不稳加重，又要防止术后出现迟发性神经功能恶化，我们认为应在行椎管扩大成形的同时重建脊柱的稳定。

图1 术前侧位X线片示颈椎管狭窄 图2 术前屈伸位X线片示C4～5节段存在不稳 图3 术前MRI T2加权像示多节段脊髓受压

图4 术前钉道设计选择合适的椎弓根螺钉 图5 术后颈椎屈伸位X线片示颈椎稳定 图6 术后CT三维重建示螺钉位置良好

后路内固定能解决颈椎不稳定，提供即刻稳定，使术前颈椎存在的不稳定获得稳定，并且减少术后颈椎的异常活动，从而有利于神经功能的恢复[11]。文献报道[12]，后路椎弓根螺钉系统能提供三柱的稳定，相比于其他内固定方式具有更好的生物力学性能，而且短节段固定能很好的保留颈椎的活动节段。植入椎弓根螺钉的严重并发症是穿破椎弓根内壁导致脊髓损伤或者穿破外壁导致椎动脉损伤，而研究表明[13-15]，由于椎弓根外壁较内壁薄，因此外壁穿破率高于内壁穿破率。而且椎动脉受到椎动脉孔的限制，相对易受损伤；而脊髓与椎弓根间存在一定间隙，再加上椎弓根内侧皮质较外侧厚而不易引起脊髓损伤。因此，置钉时应“宁内勿外”。本组患者手术共置入椎弓根螺钉136枚，置钉成功率为89.7%，螺钉穿出率为10.3%，3级穿破率仅为4.4%，且均为外壁穿破，术中、术后均未见椎动脉、脊髓、神经根等的损伤。此外，颈椎椎弓根较窄，尤其是C3～4椎体的椎弓根更窄[16-17]，增加了置钉的难度。为了提高置钉的准确性，术前需常规行钉道设计，了解有无椎弓根的细小、缺失以及进钉角度等情况，并在透视监测下置钉，减少置钉相关并发症。因此，我们认为对于颈椎管狭窄伴不稳定的患者，可通过后路1个切口同时达到解压和稳定的目的，手术创伤小，疗效确切。

综上所述，一期颈椎后路单开门联合椎弓根螺钉固定术可同时达到解压和稳定的目的，解除脊髓压迫，促进神经功能恢复，防止节段不稳。本研究病例数量较少，随访时间相对较短，为单中心研究，需进一步研究观察患者疗效。

[1]White AA 3rd，Panjabi MM.Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine[J]，Instr Course Lect，1987(36)：513-520.

[2]Uehara M，Takahashi J，Ogihara N，et al.Cervical pedicle screw fixation combined with laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy with instability[J].Asian Spine J，2012，6(4)：241-248.

[3]王少波，蔡钦林，党耕町，等.单开门颈椎椎管扩大成型术的远期疗效观察[J].中华骨科杂志，1999，19(9)：519-521.

[4]Ohnari H，Sasai K，Akagi S，et al.Investigation of axial symptoms after cervical laminoplasty。using questionnaire survey[J].Spine J，2006，6(3)：221-227.

[5]符振宇，郝德强，宫政，等.单开门颈椎椎管成形术减压效果不佳原因分析[J].中国骨伤，2003，16(8)：480-481.

[6]Takeuchi K，Yokoyama T，Aburakawa S，et al.Anaomic study of the semispinalis cervicis for reattachment during laminoplasty[J].Clin Orthop Rwlat Res，2005 (436)：126-131.

[7]Steinmetz MP，Resnick DK.Cervical laminoplasty[J].Spine J，2006，6(6 Suppl)：274S-281S.

[8]Matz PG，Anderson PA，Groff MW，et al.Cervical laminectomy for the treatment of cervical degenerative myelopathy[J].J Neurosurg Spine，2009，11(2)：142-149.

[9]Suda K，Abumi K，Ito M，et al.Local kyphosis reduces surgical outcomes of expansive open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Spine，2003，28(12)：1258-1262.

[10]Kawakami M，Tamaki T，Ando M，et al.Relationships between sagittal alignment of the cervical spine and morphology of the spinal cord and clinical outcomes in patients with cervical spondylotic myelopathy treated with expansive laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech，2002，15(5)：391-397.

[11]Duan Y，Zhang H，Min SX，et al.Posterior cervical fixation following laminectomy：a stress analysis of three techniques[J].Eur Spine J，2011，20 (9)：1552-1559.

[12]Kothe R，Rüther W，Schneider E，et al.Biomechanical analysis of transpedicular screw fixation in the subaxial cervical spine[J].Spine，2004，29(17)：1869-1875.

[13]解京明，张漾杰，鲁宁，等.下颈椎经椎弓根螺钉内固定相关解剖学观察[J].脊柱外科杂志，2006，4(6)：354-358.

[14]SaneUi PC，Tong S，Gonzalez G，et al.Normal variation of vertebral artery On CT angiography and its implications for diagnosis of acquired pathology[J].Comput Assist Tomogr，2002，26(4)：462-470.

[15]校佰平，徐荣明，冯建翔.颈椎椎弓根与其周围神经结构的解剖学关系[J].脊柱外科杂志，2003，1(2)：102-104.

[16]Panjabi MM，Shin EK，Chen NC，et al.Interal morphology of human cervical pedicles[J].Spine，2000，25(10)：1197.

[17]Hiraao T，Hasegawa K，Takahashi H，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine，1997，22(21)：2334.