腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤的疗效观察

张豪，傅青松，周伶俐，王立志，杨洪彬

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是由关节盘三角纤维软骨、桡尺远侧关节掌、背侧韧带、尺腕半月板、尺侧副韧带以及尺腕伸肌腱鞘共同组成，是构成尺腕部重要的生物力学结构之一，主要由尺神经背侧皮神经、前臂内侧皮神经和尺神经掌侧分支支配，它是桡骨远端关节面的延伸，用以支撑近排腕骨和稳定远侧桡尺关节，在缓冲腕关节应力方面也起着十分重要的作用，并参与完成腕部精细动作[1-3]。TFCC损伤后常常会引起腕关节尺侧部位处疼痛，如果诊治不及时，将会对患者的正常工作以及日常生活带来严重影响。2013年1月至2016年6月，本院应用腕关节镜技术诊断并治疗TFCC损伤患者22例，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共22例，男16例，女6例；年龄22～50岁，平均(31.50±8.27)岁。所有患者均表现为腕关节尺侧疼痛伴活动障碍，术前均详细询问病史，仔细查体，常规行腕关节正侧位X线片和MRI平扫，术前X线片发现尺骨正向变异的患者2例。按照Palmer分型，Ⅰ型损伤的患者16例(ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型损伤6例(ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。诊断明确，所选患者在术前保守治疗(口服非甾体抗炎药、封闭、局部制动、理疗等)3个月以上无效后在腕关节镜下手术治疗。

张豪，傅青松，周伶俐，等.腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤的疗效观察[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：112-116.

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 采用全身麻醉，便于手术操作时患者体位的有效维持，有利于术者的手术操作及手术时间的控制。

1.2.2 患者的手术体位 取仰卧位，上臂使用气囊止血带，压力设置为基础血压加50～100 mm Hg。将患侧肢体平放在手术台上，始终保持肩关节外展90°、肘关节屈曲90°位，第2、3、4手指用自制网状指套牢靠固定后置于牵引架上牵引，牵引重量4～6 kg(根据患者手臂粗细、肌肉力量强弱适当调整)，适当增大关节间隙，使得手术视野更加清晰，有利于术者高质量地完成手术。

1.2.3 手术方法 术前30 min静脉使用抗生素预防感染，在患者麻醉成功后，手术区域常规消毒，铺防水无菌治疗巾，用Marker标记笔标记出腕背部浅静脉、骨性标志(如尺骨茎突、Lister结节、尺桡骨轮廓)及各个手术入路。本组均采用直径为2.7 mm、倾斜角度为30°的标准腕关节镜以及关节镜刨削设备、电凝系统。

腕关节镜治疗TFCC损伤的常用背侧手术入路有3/4、4/5、6U、6R入路，6U和6R入路既可作为操作通路，也可作为出水通路。首先建立3/4入路，即位于背侧3～4伸肌间室之间(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间)、桡骨远端Lister结节远端约0.5 cm处，用10号针头刺入桡腕关节，向腕关节腔注入生理盐水5～15 mL，在关节腔充盈满意后用尖刀片纵行切开皮肤约3 mm，用直的组织钳钝性分开软组织进入关节囊。在操作过程应中注意避开操作区域内重要血管、神经，将带穿刺锥的镜鞘插入关节腔内，拔出穿刺锥，放入关节镜；在关节镜直视下根据手术需要选择性建立4/5、6U、6R入路。

在腕关节镜直视下，用刨刀清除腕关节腔内增生充血的滑膜组织、纤维瘢痕组织以及关节腔内的飘絮物，使手术视野得到充分暴露(见图1)之后，仔细探查腕关节腔，寻找TFCC损伤位置。关节镜下对13例ⅠA型和1例D型TFCC损伤的患者行清创手术(见图2～3)，手术技巧：用刨刀清除撕裂部分的三角纤维软骨，尽可能保留活性良好的部分，将撕裂边缘新鲜化后用等离子刀将三角纤维软骨修平整。对1例ⅠB型和1例ⅠC型TFCC损伤的患者行关节镜下清创缝合术(见图4～5)，其操作要点为：用刨刀使TFCC损伤部位新鲜化，采用由内向外的缝合技术，将PDS缝合线通过10 mL注射器针头导入TFCC撕裂区域并穿过TFCC分离部分后，从4/5入路引出缝线，然后从6U通路引出缝线的另一端，于腕关节旋前、尺偏位打结。用相同的方法缝合TFCC余下撕裂的部分。对6例Ⅱ型TFCC损伤的患者均行关节镜下清创术加软骨成型术，其操作要点为：清创术采取的方法同前，软骨成型术则是咬除漂浮的软骨组织使软骨边缘稳定化。对2例发生尺骨正向变异的TFCC ⅡC型损伤患者，则在关节镜直视下对尺骨头进行薄饼式切除术(Wafer术)(见图6)。其操作要点为：手术中三角纤维软骨中央盘的切除应足够，充分地显露出尺骨头后用磨钻仔细打磨，打磨深度为2～3 mm。

图1 腕关节镜下清理腕关节腔 图2 关节镜下修复TFCC损伤前 图3 关节镜下修复TFCC损伤后

图4 关节镜下清创缝合前 图5 关节镜下清创缝合后 图6 尺骨头Wafer术

1.2.4 术后处理 患侧腕关节于功能位固定制动；患肢局部冰敷2～3 d；常规口服非甾类消炎药塞来昔布以减轻创伤后炎症，减轻术后切口疼痛症状；术后第1天拔除负压引流管，患侧各手指开始做屈伸活动；术后10 d左右待伤口完全愈合后拆线；行单纯清创的患者，术后即可进行功能康复训练，行清创缝合以及Wafer术的患者，术后4～6周后开始行腕关节功能康复性训练(屈伸、桡尺偏、旋转)，所有患者出院后1、3、6、9、12个月门诊进行随访，指导患者进行康复训练，最长随访24个月。

1.3 观察指标 手术前后随访时采用腕关节的活动度、握力、腕关节的疼痛程度、腕关节的功能评分(统计术前和终末次随访改良Mayo评分)。

2 结 果

2.1 术后一般情况 术后患者手术切口均在一期得到愈合，并且没有发生切口愈合不良、感染、血管神经损伤、关节腔黏连、血栓形成等手术并发症。按照Palmer分型，Ⅰ型损伤16例(其中ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型损伤6例(其中ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。

2.2 手术前后患者腕关节功能评估

2.2.1 疼痛和握力 本组患者术前查体时尺腕侧均出现不同程度的疼痛，视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)为(6.90±2.12)分，术后(2.11±1.25)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，有12例患者疼痛完全缓解。术前患侧手和健侧手的握力比值为(53.10±14.05)，术后为(76.03±10.15)，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 腕关节活动度 术后腕关节旋转活动度(157.05±3.26)°、桡尺偏角(39.45±1.60)°、腕关节屈伸度(126.95±1.65)°，较术前的(144.55±2.90)°、(26.27±1.83)°、(95.15±2.60)°，均有显著的改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.3 改良Mayo评分 术前患者20～71分，平均(45.27±14.83)分，术后66～91分，平均(82.18±7.36)分，评分较术前显著提高，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。按改良Mayo评分进行疗效评价，优14例，良6例，可2例，优良率为90.9%。

3 讨 论

3.1 TFCC损伤的诊断方式 TFCC组成结构复杂，损伤后诊断较为困难，仔细询问病史及详细的体格检查，有助于TFCC的诊断，若患者有前臂旋前位扭伤或跌伤病史，伤后主要临床表现为腕关节尺侧疼痛，体格检查时尺骨远端区域可发生压痛伴有咔嗒声，患者腕关节尺偏的时候施加一个轴向加压的应力可诱发腕部疼痛等即可考虑有腕部TFCC的损伤[4-5]。临床上考虑TFCC损伤患者腕部常规行X线检查，可以排除骨折，偶可发现尺骨变异[6]；尺骨远端的解剖形态变化较大，尺骨远端关节面与桡骨远端关节面的尺侧缘或平齐，或长短不齐、错落成台阶状，这种现象在解剖学上称为尺骨变异[7]。Thivaios[8]给尺骨变异下的定义是通过桡骨远端关节面的尺侧缘做垂直于桡骨长轴的垂线，再通过尺骨头的远侧关节面做垂直于桡骨长轴的垂线，上述两条线之问的距离即为尺骨变异。尺骨变异可分成三种：a)正向变异：尺骨远端长于桡骨；b)负向变异：尺骨远端短于桡骨；c)中性变异：尺、桡骨远端平齐。本组术前X线检查发现2例尺骨正向变异患者。MRI是一种无创伤性的检查方式，因为其能够比较好的将骨软骨、肌肉、韧带等软组织显示清楚，在TFCC损伤诊断中的应用越来越广泛，它的诊断价值在临床诊疗过程中也得到了普遍的认可，但是MRI在诊断过程中对损伤程度及位置无法作出精确判断。陈时益等[9]研究表明，标准MRI在诊断TFCC中表现出的敏感性为85%、准确性为85%、特异性为87%。对于临床上高度怀疑有TFCC损伤，特别是长期腕关节尺侧压痛，尺侧应力试验阳性的患者，即便MRI检查表现正常，也应行腕关节镜检查，腕关节镜检查被越来越多的临床医生公认为是诊断TFCC损伤的金标准[3，5]。本组22例患者中有3例行MRI检查未提示明显异常的信号，但是在腕关节镜检查的过程中发现TFCC在靠近桡骨的地方有着水平状撕裂，本组MRI检查的准确性为86%，与文献报道相符合。

3.2 TFCC损伤的治疗选择 TFCC是维持腕关节尺侧稳定的主要组成结构之一，损伤后将对日常生活带来极大影响[10]。因此，TFCC损伤治疗的宗旨是最大限度恢复腕关节功能，防止并消除腕关节尺侧疼痛。TFCC损伤通常先保守治疗，即限制腕关节的活动(通常将腕关节固定4～6周)、物理治疗、口服非甾体类抗炎药塞来昔布缓解疼痛以及关节腔内玻璃酸钠或糖皮质激素注射等治疗[11]。对于大部分急性TFCC损伤的患者通过早期诊断、采取相应的保守治疗措施进行规律治疗，绝大多数症状都可以得到缓解，腕部功能得以恢复。针对已诊断且进行上述保守治疗方案超过3个月后仍然没有取得良好疗效的TFCC损伤患者，手术成了唯一有效的治疗方法[5，11]。Luchetti等[12]将49例TFCC损伤的患者随机分成两组，分别进行常规开放性手术(24例)和关节镜手术(25例)，并对其治疗效果进行对比，术后统计两者的改良Mayo腕关节功能评分，结果表明关节镜手术组效果优于开放手术组，差异有统计学意义。腕关节镜下手术治疗TFCC损伤因其具有安全、创伤较小、功能恢复迅速的特点，目前已经被公认为诊治TFCC损伤的“金标准”[10]。我们应用腕关节镜手术技术治疗本组患者，不仅迅速有效的对TFCC损伤作出明确诊断，找到损伤的具体位置，评估其损伤的严重程度，同时还根据损伤的部位、严重程度采取相应的处理措施，术后疼痛症状较术前均有不同程度的缓解，握力得到改善，旋转活动度(157.05±3.26)°，桡尺偏(39.45±1.60)°，腕关节屈伸度(126.95±1.65)°。按照改良Mayo评分，优14例，良6例，可2例，优良率为90.9%。

3.3 TFCC损伤的手术方法与技巧 1989年，Palmer[13]将TFCC损伤分为两种类型：创伤性(Ⅰ型)及退变性(Ⅱ型)。不同类型的TFCC损伤采取不同的手术方式治疗。Ⅰ型根据损伤位置、临床症状、治疗方式又分为四个亚型。其中ⅠA型为水平部位的穿孔或者撕裂，常常发生在桡骨尺切迹附着2～3 mm，宽1～2 mm，是关节盘最薄弱的部位，伤后患者可表现出尺骨远端背侧压痛、前臂旋转运动时疼痛等症状。对于这种类型的损伤，最佳的治疗方式是在关节镜下清创：清除撕裂的不稳定部分。操作中关节镜由3/4入路进入，6R入路放入等离子刀头，切除损伤的TFCC，然后由6R入路入镜，3/4入路进行清创，最终的结果是把剩余的软骨盘变光滑，保留的血供好的部分大多可自行愈合。术中应注意不要将桡尺远侧关节掌、背侧韧带损伤，否则将发生桡尺远侧关节不稳，同时在使用等离子刀切除TFCC损伤的时候，单次持续操作时间不能超过30 s，否则将会对关节软骨造成损伤[14-15]。本组13例ⅠA型患者通过此种方式治疗后获得了满意的疗效。ⅠB型为远端尺侧附着处撕脱，可伴有尺骨茎突基底部骨折，常常合并有远侧桡尺关节的不稳定。受伤患者6U入路周围可有压痛，腕关节尺偏运动时可出现疼痛，术中发现TFCC关节盘的张力减弱，用刨刀清除增生滑膜后可确定撕脱的具体位置，镜下采用inside-outside缝线缝合、outside-inside缝线缝合、带线铆钉缝合等技术对撕脱的部位进行缝合，每种方式均可取得满意效果[16-18]。笔者认为选择术者最熟练度缝合技术就是最佳的缝合技术，手术中应避免缝线将尺神经感觉支缝住，否则将会加重患者尺侧疼痛症状。本组4例I B型患者缝合方法采用inside-outside缝合技术，术后较好地缓解尺侧疼痛的疗效，与2008年Reiter等[19]报道的结果一致。ⅠC型为月骨或三角骨附着处撕脱，可引起尺腕关节不稳定，临床表现为豌豆骨压痛，用力握拳时尺侧可发生绞锁。对于腕关节稳定的患者可保守治疗，对于急性期且腕关节尺侧不稳定的患者，清创缝合可以改善症状[5]。本组1例ⅠC型患者取得良好疗效。ⅠD型为桡骨远端切记附着处撕脱，患者可表现出尺侧弥漫性压痛，此型损伤的治疗方式目前尚存在争议，有的学者建议镜下清创，有的学者则推崇镜下修复[20-21]。本组1例ⅠD型损伤患者在镜下行清创手术，术后患者腕关节疼痛缓解，握持力改善，活动度增大，手术效果满意。Ⅱ型为退变性损伤，一般只累及TFCC中央部分，根据磨损程度、腕关节尺侧及治疗选择分为五个亚型。对于经过保守治疗3个月及以上、症状持续存在甚至加重的Ⅱ型损伤患者，则需在关节镜下行手术治疗。有学者[22-23]提出，针对此类型损伤的患者，尤其是存在尺骨正向变异者，在清创的同时行尺骨部分磨除术(Wafer手术)，可提高手术疗效，且在用磨锉打磨尺骨的时候，打磨2～3 mm尺骨头，一般不超过4 mm，避免损伤尺腕韧带，保持桡尺远侧关节的稳定性。本组6例Ⅱ型TFCC损伤患者，关节镜下做了TFCC穿孔区清创，并在镜下对尺骨进行薄饼式切除术，术后疼痛症状较前缓解。

综上所述，应用关节镜技术诊疗TFCC损伤，可以有效缓解尺侧疼痛和改善腕关节的功能，是早期康复的一种有效的治疗方式，可作为腕尺关节疼痛患者的常规诊疗手段，广泛应用于临床工作中。同时腕关节镜手术对设备及操作者技术要求比较高，要求手术医师拥有熟练的手术技巧和丰富的临床经验，才能获得令人满意的疗效。

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