影响产后妇女尿失禁的相关因素的分析

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同济大学附属同济医院特诊医疗科,上海 200065

WHO 2016年在日内瓦发布了增进产前保健质量的一系列新建议[3]。新指南含有49项建议,其中特别提出了尿失禁(UI)等常见生理症状的处理建议。尿失禁是妇女常见疾病,主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)以及混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)[4]。育龄女性由分娩所诱发导致的漏尿,称产后尿失禁(PPUI)[5]。PPUI是指继发于妊娠及分娩后的尿失禁,是一种易被忽视却严重影响妇女身心健康的疾病,多为产后压力性尿失禁。近年来,越来越多的研究提示产后尿失禁的发生日渐增多,了解和分析产后尿失禁的相关因素,并且针对这些因素进行干预和预防,可以减少尿失禁的发生。

国内外很多文献报道产后SUI的发病率文献报道约为7%～40%[6-7],主要与下列因素有关:年龄、分娩状况(包括分娩方式、分娩次数、第二产程时间、新生儿体质量等)、既往妇科手术史、吸烟、酗酒、高强度体力劳动或高强度体育运动及药物使用等[8-9],近期的研究还表明可能其他因素有关,包括产妇体质量指数(BMI)、产后抑郁、及尿失禁家族史既往史等。

1 年龄

在中青年妇女中,阴道分娩与剖宫产比,短期内发生SUI的概率增加;初产妇也同样有SUI发生的可能;在老年妇女中,分娩方式不再起重要作用,初产妇与经产妇患SUI的概率相近[10]。这与卢燕燕等[11]的研究结果相近,35岁以上人群发生尿失禁的可能性为35岁以下人群的2.74倍,尿失禁的发病随年龄的增长而增长,而年龄是不可改变的影响因素。

2 分娩状况

2.1 分娩方式

阴道分娩引起的损伤主要发生于第二产程,当胎头遇到盆底肌肉的阻力时,随着胎先露的下降,胎头对盆底组织产生机械压迫和扩张,使这些肌肉神经被牵拉和损伤,结缔组织之间的连接分离,致阴道分娩后盆底肌收缩力量减弱,因尿道关闭压降低和有效尿道长度缩短而发生尿失禁[12]。但剖宫产是否为尿失禁的保护因素国内外目前暂无一致观点。从剖宫产给产妇及新生儿带来的近远期影响来看,并不提倡通过剖宫产来避免产后尿失禁。

2.2 会阴侧切

在自然分娩第二产程中,部分产妇需要切开会阴以扩大阴道开口,帮助胎儿娩出,不仅有助于降低阻力,防止产后尿失禁的发生,更能有效加速产程的进展尤其初产妇[13]。Fritel等[14]对初次分娩后的产妇进行4年随访发现,常规会阴切开对产后尿失禁并无保护作用,反而使产后粪失禁的发生率增高1倍。

2.3 分娩次数与第二产程

国内少部分的研究也证实第二产程小于30 min产妇产后尿失禁发生率明显低于第二产程大于30 min,产妇分娩次数在2次以下产后尿失禁发生率明显低于分娩次数大于2次的人员(包括2次)[15](P<0.001)。2016年徐州市妇幼保健院随机选择2013年1—12月在徐州市妇幼保健院分娩,高中学历以上,认知能力强的足月初产妇423例作为研究对象,并于产后6～8周复查。研究发现,第二产程时间与SUI的发病有明显相关性 (P<0.001,OR=0.700)[16]。

2.4 新生儿体质量

2015年在河北省随机选取71例初产妇进行调查[17],调查年龄为22～40岁,获得有效问卷为673份,调查结果显示新生儿平均体质量(3.46±0.32)kg,分娩孕周为(38.4±1.31)周。673例有41例(6.09%)发生了产后尿失禁。

3 吸烟

孕期长期吸烟易引起慢性或急性咳嗽继而增加膀胱压力,特别是盆底肌的压力,导致支配盆底肌的神经损伤最终发生产后的尿失禁现象。不仅是一氧化碳而且香烟里的尼古丁都会影响尿道括约肌的肌力程度[18]。但目前仍缺乏随机对照研究来进步一步证实这个观点。

4 体质量指数(BMI)

在德国和丹麦的调查研究表明[19],通过对社会人口的普查及(ICIQ-UI SF)调查问卷的方式分析得出:BMI<35的产妇,产后易得压力性尿失禁,而BMI≥35的产妇则容易发生混合性尿失禁。在2014—2015年为期1年的研究,针对286名无尿失禁既往史的产妇的前瞻性队列研究中,在妊娠期前3个月发生尿失禁的患者的BMI明显高于其他产妇(P=0.038)[20]。

5 产后抑郁

2005—2006年的1项EDEN的母婴队列研究中[21],对其中1 413例产前无尿失禁病史对妇女进行了跟踪,在产后4个月和产后1年的常规产检中逐一填写爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)进行比较,EPDS得分≥10分,意味着有产后抑郁的症状。其中198例(14%)没有发生尿失禁的情况,其中轻度尿失禁的产妇146例(74%)、中度尿失禁的患者52例(26%)、无重度尿失禁的患者。在EPDS得分≥10分的人群中再次进行比较,尿失禁患者的EPDS评分明显高于非尿失禁患者(22.1%对15.9%,P=0.045),并且尿失禁患者服用抗抑郁药物患者的人数同样高于非尿失禁患者(4.7%对1.4%,P=0.005)。

6 尿失禁既往史

国内外更多的研究表明孕前及孕期尿失禁的患者,在产后持续有尿失禁症状的风险会大大增加(OR=12.82)[22-25]。其他研究结果也显示,孕期尿失禁组产后尿失禁发生率明显高于孕期非尿失禁组(P<0.01),孕期尿失禁较孕期非SUI产后SUI发生风险增加3倍[26]。

7 尿失禁家族遗传史

在1项关于产后妇女尿失禁与家族遗传因素是否有关的网络调查研究中,162例经产妇参加了调查问卷,其中76例(47%)产后妇女证实自己在妊娠期或产后发生过尿失禁的现象,其中34%的人承认有尿失禁的家族遗传史(P=0.05)[27]。但是调查者均表示,对于尿失禁家族史也是产后尿失禁对高危原因之一,此观点并不知晓。更多研究均开始关注并深入尿失禁家族史这一因素对产后尿失禁的影响,并及早在孕期进行阶段性的预防。

8 小结

通过对国内外文献的阅读和研究,目前产后尿失禁的发生率逐年增高,其情况取决于孕妇的自身条件、分娩状况、既往家族史以及其他相关因素。年龄大的产妇相对于年龄小的产妇来说,尿失禁的发生概率更高。阴道分娩方式以及会阴侧切会增加发生尿失禁的风险;分娩次数多或者第二产程时间长也是尿失禁的易发因素。吸烟这种不良生活嗜好也是产后尿失禁的危险因素。BMI指数高的女性在妊娠期前3个月发生尿失禁的概率明显高于BMI指数低的女性。产后抑郁以及服用抗抑郁药物使得产后尿失禁发生率增高。既往有尿失禁或有尿失禁家族史的妇女也相对容易发生产后尿失禁。

目前对产后尿失禁的继发因素尚未被广大孕妇引起重视和关注,临床对引起产后尿失禁的相关因素也预防不足,国内对产后尿失禁预防的标准及流程也缺少相关对临床资料及现状分析。故本文就产后尿失禁的高危因素进行综述,以期为在产检时及妊娠后普及产后尿失禁的发生原因提供参考价值,力争找寻产后尿失禁的高危人群,做到早避免、早治疗,为降低产后尿失禁的发生率起到重要价值。

[1] 王丽晓,张建好,孟璐红.初产妇产后发生尿失禁相关因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,29(14):5371-5372.

[2] Eftekhar T,Hajibaratali B,Ramezanzadeh F,et al.Postpartum evaluation of stress urinary incontinence among primiparas[J].Int J Gynecol Obstet Glenn,2006,94 (2):114-118.

[3] World Health Organization.Pregnant women must be able to access the right care at the right time[J].Reprod Health,2012,28(9):24.

[4] 初磊,王建军,樊伯珍,等.上海市成年女性尿失禁的流行病学研究[J].现代妇产科进展,2015,24(6):421-424.

[5] 洪静娟,向丽娟.不同分娩方式对产后压力性尿失禁的影响[J].中国妇幼保健,2012,27(12):3236-3302.

[6] Robb K,Toozs-Hobson P.Postpartum stress incontinence[J].Womens Health Med,2005,6(2):38-41.

[7] Minassian VA, Stewart WF, Wood GC.Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors[J].Obstet Gynecol,2008,111(2):324-331.

[8] Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, et al.Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review[J].Birth,2007,34(3):228-237.

[9] Viktrup L, Rortveit G, Lose G.Does the impact of subsequent incontinence risk factors depend on continence status during the first pregnancy or the postpartum period 12 years before? A cohort study in 232 primiparous women[J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(1):73.

[10] 杨春波,金杭美.产后压力性尿失禁相关因素及研究进展[J].国际妇产科学杂志,2009,36(6):437-439.

[11] 卢燕燕,蒋美萍.多种因素对女性压力性尿失禁的影响研究[J].中国妇幼保健,2014,29(17):2705-2706.

[12] 谌晓梅.初产妇产后尿失禁相关因素分析[J].中国当代医药,2011,18(6):155-156.

[13] 李能.会阴侧切对盆底肌力的影响分析研究[J].中国妇幼卫生杂志,2014(3):20-22.

[14] Cairney CJ,Keith WN.Telomerase redefined:integrated regulation of hTR and hTERT for telomere maintenance and telomerase activity[J].Biochimie,2008,90(1):13-23.

[15] 杨丽媚.产妇产后尿失禁相关因素与防治的临床分析[J].中外医学研究,2014,12(31):39-40.

[16] 姜智慧,夏玉娟,薛华,等.产科因素对盆底功能障碍性疾病发生的影响[J].安徽医药,2016,20(4):703-706.

[17] 刘福军,白璐,邢军.多种产科因素对产后压力性尿失禁的影响[J].中国综合临床,2015,31(4):356-358.

[18] Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, et al.Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT[J].BJOG,2003,110 (3):247-254.

[19] Bedretdinova D, Fritel X, Panjo H, et al.Prevalence of female urinary incontinence in the general population according to different definitions and study designs[J].Eur Urol,2016,69(2):265-266.

[20] Trivio-Juárez JM,Romero-Ayuso D,Nieto-Pereda B,et al.Health related quality of life of women at the sixth week and sixth month postpartum by mode of birth[J].Women Birth,2017,30(1):29-39.

[21] Fritel X, Tsegan YE, Pierre F, et al. Association of postpartum depressive symptoms and urinary incontinence.A cohort study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,198:62-67.

[22] Solans-Domènech M, Sánchez E, Espua-Pons M, et al.Urinary and anal incontinence during pregnancy and postpartum[J].Obstet Gynecol,2010,115(3):618-628.

[23] Wesnes SL,Hunskaar S,Bo K,et al.The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum:a cohort study[J].BJOG,2009,116(5):700-707.

[24] Lima JLDA, Lopes MHBM. Prevalência de incontinência urinária no ciclo grávido-puerperal[J].Rev Estima,2009,7(3):46.

[25] Botelho S, Silva JMD, Palma P, et al.Can the delivery method influence lower urinary tract symptoms triggered by the first pregnancy[J].Int Braz J Urol,2012,38(2):267-276.

[26] 任曙艳.阴道分娩早期尿失禁相关因素分析[J].中外医疗,2015,26(66):25-26.

[27] Albers-Heitner P,Bekkers L,Moossdorff H,et al.Is urinary incontinence during and after pregnancy related to family history, A web-based survey among postpartum women (motherfit project)[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2016,43(2):203-208.