茵陈五苓散加减联合阿德福韦酯对慢性乙型肝炎病毒复制及免疫功能的影响

高乾峰

(安徽医科大学附属六安医院，安徽 六安 237005)

慢性乙型肝炎(CHB)是常见的慢性传染性疾病，如未得到有效治疗，5年内进展为肝硬化的风险高达8%～20%，部分患者可发展为失代偿性肝硬化和肝癌[1]。慢性乙型肝炎患者经抗病毒治疗后可减少病毒复制，逆转或延缓肝纤维化进程，降低肝硬化、肝癌的发生率，延长生存期[2]。阿德福韦酯为单磷酸腺苷的无环磷酸化核苷酸类似物，在体内可通过细胞激酶作用被磷酸化为具有活性的二磷酸阿德福韦，竞争脱氧腺苷三磷酸底物抑制HBV DNA逆转录酶活性，终止DNA链的延伸，避免或减少病毒复制，为临床一线抗乙肝病毒药物[3]。有研究显示，单纯阿德福韦酯治疗免疫调节功能较弱，药效发挥较慢，联合中医治疗可改善免疫功能，提高抗病毒能力[4]。2014年1月—2016年3月，笔者观察了茵陈五苓散加减联合阿德福韦酯对肝胆湿热型慢性乙型肝炎病毒复制及免疫功能的影响，旨在为该病的中西医结合治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在我院就诊的慢性乙型肝炎患者158例，患者HBeAg阳性，HBV DNA定量>104拷贝/mL，符合慢性乙型肝炎的西医诊断标准[5]及肝胆湿热的辨证分型标准[6]：症见右胁胀痛，腹胀纳呆，恶心呕吐，口干口苦，大便不爽黏臭，或见目黄溲赤，舌苔黄腻，脉滑数；年龄18～60岁；治疗前未接受过抗病毒治疗或停用抗病毒药物超过6个月；无酒精依赖、药物依赖和肝毒性药物应用史；依从性良好，对研究知情并签署知情同意书。排除合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染者；4周内曾应用免疫调节剂者；有合并疾病，治疗可能影响疗效观察者；合并自身免疫性疾病或艾滋病者；酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传性肝病者；肝硬化失代偿或恶性肿瘤者；合并糖尿病、心脑血管疾病者；对研究药物过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；精神疾病或认知障碍者。随机将患者分为2组：西医组79例，男41例，女38例；年龄26～51(37.24±6.38)岁；病程(5.47±2.32)年。联合组79例，男44例，女35例；年龄24～51(37.66±7.30)岁；病程(5.63±2.17)年。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 西医组给予阿德福韦酯(葛兰素史克天津有限公司，国药准字H20050651，规格：10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d。联合组在西医组治疗基础上给予茵陈五苓散加减治疗，组方：茵陈15 g，茯苓、猪苓、泽泻、车前子各15 g，白术10 g，栀子10 g，黄芩9 g，大黄6 g，丹参15 g，郁金10 g；黄疸甚者加金钱草，恶心呕吐者加佩兰、藿香、陈皮，小便短赤者加白茅根、玉米须。1剂/d，水煎早晚分服。2组均以48周为1个疗程。

1.3观察指标 治疗前、治疗24周、治疗48周时抽取患者静脉血，检测血清HBV DNA、HBeAg、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆红素(TBil)、HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞(HBV特异性CTL)、外周血HBV 特异性CTL 表面PD-1 表达和外周血滤泡辅助性T淋巴细胞(Tfh)水平，统计2组HBV DNA和HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率及治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前及治疗后不同时间肝功能比较 2组治疗前AST、ALT、TBil水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24周、48周，2组血清AST、ALT、TBil水平均显著降低(P均<0.05)，且联合组与同期西医组比较降低更显著(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗后不同时间HBV DNA和HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率比较 治疗24周时2组HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗48周时联合组HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率均明显高于西医组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前及治疗后不同时间HBV特异性CTL、外周血HBV特异性CTL表面PD-1 和Tfh水平比较 治疗前2组HBV特异性CTL、外周血HBV 特异性CTL表面PD-1、Tfh水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗24周、48周，2组HBV特异性CTL、Tfh水平均显著升高(P均<0.05)，HBV特异性CTL表面PD-1水平均显著降低(P均<0.05)，且联合组升高或降低水平明显优于西医组(P均<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前及治疗后不同时间肝功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗24周比较，P<0.05；③与西医组比较，P<0.05。

表2 2组治疗后不同时间HBV DNA和HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率比较 例(%)

注：①与西医组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前及治疗后不同时间HBV特异性CTL、外周血HBV 特异性CTL 表面PD-1 和Tfh水平比较%)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗24周比较，P<0.05；③与西医组比较，P<0.05。

2.42组药物不良反应发生情况比较 2组治疗期间均未发现心电图异常、肾功能损害及其他不良反应。

3 讨 论

慢性乙型肝炎是常见病和高发病，世界卫生组织统计显示，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌，慢性乙型肝炎的防治已成为严重的公共卫生问题[7]。慢性乙型肝炎发病与免疫系统有密切相关性，HBV复制及由此引起的免疫应答是导致肝损伤和疾病进展的主要因素，慢性乙型肝炎治疗目标为持续抑制HBV复制或清除HBV[8]。免疫应答是机体清除HBV病毒的重要机制，T淋巴细胞是介导细胞免疫的主要细胞群，慢性乙型肝炎患者存在不同程度的T淋巴细胞质量低下，导致机体无法通过自身的细胞免疫清除HBV病毒[9]。

在HBV病毒感染初期，CD4+T细胞致敏能力降低，体内适应性免疫降低导致病毒持续感染，HBV特异性CTL水平显著降低，CTL反应减弱是慢性乙型肝炎患者持续病毒感染的重要因素[10]。CTL功能不但受辅助性T细胞、调节性T细胞影响，CTL细胞本身可表达多种共刺激因子影响细胞的数目和功能，PD-1过表达可诱导靶细胞凋亡，导致细胞功能减退，是CTL最关键的负性共刺激因子[11]。王栋等[12]研究显示，慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平可影响HBV 特异性CTL表面PD-1水平，进一步影响HBV DNA水平与HBV特异性CTL水平，HBV DNA水平和HBV 特异性CTL表面PD-1 表达水平升高，HBV特异性CTL水平降低，抑制PD-1表达，有助于提高患者特异性细胞免疫功能和抗病毒疗效。Tfh细胞是新发现的第5个CD4+Th细胞新亚群，定位于淋巴滤泡中，可分泌IL-21，增强CD8+T细胞的活化，增加病毒特性CTL增殖[13]。李凤惠等[14]研究显示，Tfh与HBV DNA载量呈显著负相关，Tfh细胞水平的升高有利于机体对HBV的清除。

中医无慢性乙型肝炎之病名，多根据临床症状将其归于“胁痛”“积聚”等范畴，认为病毒性肝炎多因疫毒湿热侵袭机体，初起为邪毒内盛，若治疗时病重药轻，邪毒被挫但余邪未清，加之用药苦寒，配伍不当，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，湿与热结，留恋不去，湿热邪毒郁于肝胆、脾胃而为慢性乙型肝炎，因此肝胆湿热型是慢性乙型肝炎的重要证型[15]。本研究以茵陈五苓散为基础化裁，方中茵陈清利肝胆湿热，黄芩、栀子清肝利胆祛湿热，泽泻、猪苓、茯苓、车前草利水渗湿，使邪有去路，白术健脾燥湿，大黄苦寒泻肝经瘀热，丹参、郁金祛瘀通络、疏利气机。诸药合用共奏清利肝胆湿热、泻火解毒之功效。

本研究结果显示，治疗24周、48周时联合组AST、ALT、TBil、外周血HBV 特异性CTL 表面PD-1 表达水平均低于同期西医组，HBV特异性CTL、Tfh水平均高于同期西医组，治疗48周时HBV DNA和HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率均高于西医组。结果提示茵陈五苓散加减联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎具有协同作用，可抑制病毒复制，改善肝功能，减少HBV 特异性CTL 表面PD-1 表达，提高HBV特异性CTL和Tfh水平，从而提高机体抗病毒免疫功能。

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