奥美拉唑配合内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管的疗效观察

龙志锋 卢秀珊 何云梯 梁志伟

Barrett食管(BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象,是食管腺癌的癌前病变[1]。该疾病本身无明显症状，当呈现食管炎、溃疡、癌变时才会出现相应的反流症状，其癌变的危险性较一般人群高出30～125倍,可引起胸骨疼痛、烧灼样不适或烧心等症状，严重时可引起吞咽困难、出血等症状，影响患者身体健康和生活质量。临床多采取盐酸伊托必利、西沙比利等胃肠促动力药促进食管、胃、十二指肠蠕动来加快反流物排出，以避免反流物积聚对食管的腐蚀。并同时采用奥美拉唑、西咪替丁等药物抑制胃酸分泌，以避免反流物表面胃酸对食管的腐蚀。随着医疗技术的发展，可消除BE黏膜的内镜下氩离子凝固术(APC)在该疾病治疗中得到广泛应用[2]。对此，本研究观察奥美拉唑配合APC在BE中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年2月于我院接受治疗的62例BE患者为研究对象，随机数字表法分成治疗组和对照组各31例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别男/女平均年龄/岁内镜下形态(岛状/舌型/环型)治疗组18/1350．51±6．4917/10/4对照组21/1050．47±6．3716/9/6 2/t0．6220．0240．483P0．4300．9810．786

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 均符合BE诊断标准[3]；病理显示存在柱状上皮化生；均存在不同程度的反酸、胸骨后不适、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛等症状;所有患者入选前均经患者和家属同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并恶性肿瘤及严重心肝肾功能不全者；病理活检显示伴有重度异性增生或细胞癌变者；食管狭窄或食管、胃底静脉曲张者；严重凝血功能障碍者；对本研究药物过敏者；精神智力障碍者。

1.3 方法

对照组给予奥美拉唑(规格：20 mg，国药准字H10980267)吞服，20 mg/次，2次/d，至反流症状消失。治疗组予以APC治疗，术前30 min肌注消旋山莨菪碱和地西泮注射液各10 mg；常规心电监护，术中以PENTAX EPK-i高清电子胃镜普通模式自胃食管结合部开始从下往上确定病变范围，后以i-scan模式清晰显示病灶，经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，于病变黏膜上方3～5 mm处伸出内镜头端1 cm，释放氩气的同时通电，使之电离产生氩激光，烧灼病灶表面黏膜，使其凝固，碳化失活，创面出现白色凝固斑或灰黄色痂，甚至棕黑色，操作过程中需及时抽吸腔内烟雾；术毕取出氩离子凝固导管，观察治疗情况，若治疗不彻底或有遗漏病灶，即按上述治疗方法重新治疗。术后给予奥美拉唑，方式同对照组，当日卧床休息并禁食，次日进食偏冷半流质，3 d内逐渐恢复到正常饮食。两组均于治疗3个月(T1)、6个月(T2)、12个月(T3)时行胃镜及病理检查复查。

1.4 评估标准

1.4.1 疗效评估标准[4]显效：反酸、胸骨后不适、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛等相关症状消失或明显缓解；有效：上述症状减轻;无效：上述症状无改善或病情加重。总有效率=显效+有效。

1.4.2 症状评分标准[5]根据反酸、胸骨后不适、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛严重程度(无症状、轻微症状无需治疗、药物治疗可缓解、药物治疗无法控制)分别记0～3分，评分越高表示相应症状越严重。

1.5 观察指标

记录治疗T1、T2、T3时胃镜及病理检查结果,T3时观察疗效，比较两组患者治疗前(T0)及T3时相关症状(反酸、胸骨后不适、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛)评分差异，观察术后不良反应情况。

1.6 数据分析

2 结果

2.1 两组T1、T2、T3时胃镜及病理检查结果比较

对照组在T1～T3时内镜下未见明显改变。治疗组26例(83.87%)患者一次清除病灶，T1、T2、T3时分别有5例、7例、9例复发，各时间复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 治疗组T1、T2、T3时胃镜及病理检查结果比较 [n=31,n(%)]

2.2 两组疗效比较

治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组疗效比较 [n=31,n(%)]

2.3 两组T0、T3时相关症状评分比较

两组T0时各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T3时，两组反酸、胸骨后不适、胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛评分均较T0时降低，且治疗组降低幅度大于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组术后不良反应情况比较

治疗组患者术后出现粘膜下气肿者2例，低热者2例，吞咽不利者1例，经奥美拉唑及常规治疗后1周内相关不良反应逐渐消失。患者均未出现溃疡、出血、穿孔和食管狭窄等严重并发症。对照组未经手术治疗，无术后不良反应。

组别时间反酸胸骨后不适胸骨后烧灼感胸骨后疼痛治疗组T02．38±0．731．82±0．311．18±0．431．13±0．45T31．17±0．461)2)1．01±0．421)2)0．75±0．371)2)0．69±0．341)2)对照组T02．42±0．711．79±0．321．21±0．411．12±0．47T31．58±0．481)1．31±0．541)0．91±0．231)0．89±0．371)

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05； 与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨论

BE是正常的鳞状上皮被反流物等破坏后转变为对消化液有较强抵抗能力的化生性柱状上皮的一种病理过程。在这一病变基础上，常发生消化性溃疡、食管狭窄、肠上皮化生、异型增生甚至腺癌等病变。因Barrett上皮比鳞状上皮更耐受消化性酸的侵袭，BE症状比无BE的胃食管反流病症状要轻或无明显症状，多数BE患者因未察觉食管症状未及时就诊。随着疾病进展，将导致鳞状上皮与柱状上皮交界处狭窄、慢性食管炎、食管壁纤维化、食管蠕动功能减弱等情况，增加柱状上皮癌变风险[6]，威胁患者生命安全。因此，应重视对BE患者的抗酸、抗反流及BE黏膜清除治疗。

文献显示，食管干细胞在不同环境下具有不同的分化能力，在正常低酸环境下可分化为鳞状上皮细胞，而在酸反流导致食管黏膜损伤的情况下可转为化生的柱状上皮细胞[7]，故BE的发生与食管下段异常酸暴露有关。奥美拉唑治疗作为脂溶性弱碱性药物，可以易浓集于酸性环境中的特点特异性的分布于胃黏膜细胞壁的分泌小管中，并在此高酸性环境下转为亚磺酰胺的活性方式，通过二硫键与壁细胞分泌膜中的质子泵巯基不可逆结合抑制质子泵活性，达到阻断胃酸分泌的目的[8]，对抑制柱状上皮细胞形成有一定帮助。且奥美拉唑相对于法莫替丁、甲氰咪胍等组胺H2受体阻滞药，具有更强、更持久的疗效[9]。此外，奥美拉唑可促进具有酪氨酸激酶的活性的表皮生长因子受体阳性表达，并可促进胃窦及十二指肠黏膜开放型G细胞中血清胃泌素的分泌、降低黏膜血管活性肠肽水平、提高幽门泵的活动使幽门扩张，对保护胃肠黏膜、改善肠道的分泌功能等有一定帮助[10]。

虽然该药物可通过抑制胃酸分泌避免鳞状上皮细胞化生为柱状上皮细胞，但无法清除已化生的柱状上皮细胞。APC作为一种非接触性凝固方法，主要通过离子化氩气将高频电能传导到靶组织表面，使病灶凝固变性，可在内镜辅助下靶向灼除BE病变组织。且该方式探头不与黏膜直接接触，治疗深度易于控制，穿孔出血等并发症发生率较低[11]。卢娟等[12]研究发现，单纯质子泵抑制剂等药物治疗在早期改善BE患者症状方面与APC联合质子泵抑制剂无显著差别,而在改善内镜下表现、长期疗效及BE黏膜残留、复发方面不及后者。本研究中，予以奥美拉唑配合APC治疗的治疗组疗效、症状改善情况显著优于对照组，清除病灶后12个月内复发情况无明显提升，且未引起严重并发症，与上述探究抑制，表明该联合疗法对提高疗效、促进BE相关症状改善有一定帮助，推测与奥美拉唑可抑制胃酸分泌、APC可清除BE黏膜有关。

综上所述，奥美拉唑配合内镜下APC疗法可通过抑制质子泵活性阻断胃酸分泌，减轻反流症状，并可通过清除BE黏膜降低BE复发率，对改善相关症状有一定帮助，对治疗BE有重要意义。

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