术后硬膜外给药镇痛对剖宫产术后消化道功能的影响

高军宁 罗刚 刘幸福

【摘要】 目的 分析剖宫产术后静脉给药、皮埋给药和硬膜外给药三种途径的镇痛效果及对术后消化道功能的影响，为剖宫产产妇术后镇痛给药途径的选择提供参考。方法 收集剖宫产分娩的产妇180例，应用随机数字表法将产妇分别纳入静脉组、皮埋组和硬膜外组，各60例。静脉组术后采用静脉给药镇痛，皮埋组术后采用皮下给药镇痛，硬膜外组术后采用硬膜外给药镇痛，比较三组术后12 h、24 h、48 h时的疼痛程度和排气排便时间等级以及麻醉前、术后12 h、术后24 h、术后48 h时的血清胃动素及肿瘤坏死因子（TNF-α）水平变化。结果 硬膜外组术后12 h、术后24 h时VAS评分均明显低于皮埋组和静脉组（P<0.01）。硬膜外组产妇术后排气排便时间分级达Ⅰ级、Ⅱ级的比例明显高于皮埋组和静脉组（P<0.01）。硬膜外组腹胀、恶心发生率明显低于皮埋组、静脉组（P<0.01）。在术后12 h、24 h、48 h时，硬膜外组产妇血清胃动素水平明显高于静脉组和皮埋组（P<0.01），TNF-α水平明显低于静脉组和皮埋组（P<0.01）。结论 硬膜外给药镇痛除了在剖宫产产妇术后镇痛效果上优于静脉镇痛和皮埋镇痛外，还能更有效抑制产妇机体炎症反应，增加胃动素分泌，促进其术后消化道功能恢复。

【关键词】 术后镇痛;剖宫产;硬膜外给药;消化道功能;镇痛泵

中图分类号：R683  文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.015

剖宫产产妇因术中操作刺激及麻醉作用等因素会致其术后消化道功能障碍而引起饮食不振、腹胀、肠麻痹等消化道症状，从而影响产妇术后恢复。因此，在进行术后镇痛时，需要考慮镇痛给药途径对消化道功能的影响，以促进其术后恢复。目前，临床上较常用的术后镇痛泵给药途径包括静脉给药、皮下给药和硬膜外给药[1]。给药途径不同是否会影响剖宫产产妇术后消化道功能，目前相关报道较少。鉴于此，本研究对180例行剖宫产分娩的产妇采用上述三种给药途径进行术后镇痛，观察产妇术后疼痛及消化道功能的变化情况，为临床产科医生选择合理的术后镇痛给药途径提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年10月至2018年2月在我院产科拟行剖宫产分娩的180例产妇，年龄22～35岁，平均（26.7±2.9）岁;BMI为25～35 kg/m2，平均（29.4±3.0）kg/m2;孕36～39周，平均（38.1±1.6）周。产妇选择标准：年龄35岁以下;单胎妊娠;ASA Ⅰ～Ⅱ级;凝血功能及心、肺、肝、肾功能检查正常;消化道功能正常;对本研究所用药物无过敏史;围手术期未使用影响消化道功能的药物;无腹部手术史。应用随机数字表法将产妇分别纳入静脉组、皮埋组和硬膜外组，各60例。三组产妇一般情况对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，产妇及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

产妇于术前禁饮4 h、禁食12 h，术前未用药，入室后建立静脉通道，接通心电监护仪，取侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，置管成功后，注入3 mL 2%利多卡因试验量，明确硬膜外导管未入血管及蛛网膜下腔后，注入0.5%罗哌卡因、1%利多卡因混合液10 mL，麻醉成功后开始手术。手术结束后行术后镇痛给药：静脉组产妇给予5 μg 舒芬太尼静脉滴注，静脉镇痛泵持续给药，剂量为3.0 μg/kg溶入100 mL生理盐水。皮埋组产妇给予5 μg 舒芬太尼皮下注射，并于上臂内侧近腋窝处皮下埋套管针，连接镇痛泵持续给药，剂量为3.0 μg/kg溶入100 mL生理盐水。硬膜外组产妇给予0.5%罗哌卡因、1%利多卡因混合液4 mL硬膜外推注，置入导管连接镇痛泵持续给药，药物剂量为50 μg舒芬太尼+0.15%罗哌卡因溶入生理盐水100 mL。镇痛泵输注速率为2 mL/h，单次追加每次2 mL。镇痛效果不佳者自行按压给药使镇痛效果满意。

1.3 观察指标

（1）记录产妇术后12 h、24 h、48 h时的疼痛评分（VAS评分法）。（2）比较三组产妇术后排气排便时间分级、术后3 d内消化道症状（腹胀、恶心、呕吐）发生情况。排气排便时间分级评定[2]：排气排便时间≤48 h为Ⅰ级;时间在49～72 h之间为Ⅱ级;时间在73～96 h之间为Ⅲ级;时间在97～120 h之间为Ⅳ级。（3）对比三组产妇麻醉前、术后12 h、术后24 h、术后48 h时的血清胃动素及肿瘤坏死因子（TNF-α）水平变化情况。在麻醉前、术后12 h、术后24 h、术后48 h时采集产妇肘部静脉血5 mL，离心10～15 min获得血清，胃动素、TNF-α水平采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量数据用（±s）表示，多组间比较用协方差分析，两两比较用SNK-t比较，分类数据用率表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 三组产妇术后不同时间点的VAS评分变化情况

三组产妇在术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;皮埋组、硬膜外组术后12 h、术后24 h时VAS评分均明显低于静脉组（P<0.05或0.01）;硬膜外组术后12 h、术后24 h时VAS评分均明显低于皮埋组（P<0.01）。见表2。

2.2 三组产妇术后排气排便时间分级比较

皮埋组、硬膜外组产妇术后排气排便时间分级达Ⅰ级、Ⅱ级的比例明显高于静脉组，硬膜外组产妇术后排气排便时间分级达Ⅰ级、Ⅱ级的比例明显高于皮埋组（P<0.01）。见表3。

2.3 三组术后3 d内消化道症状（腹胀、恶心、呕吐）发生情况

皮埋组、静脉组腹胀、恶心发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外组腹胀、恶心发生率明显低于皮埋组、静脉组（P<0.01）。三组呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 三组产妇不同时间点血清胃动素水平变化情况

麻醉前，硬膜外组产妇血清胃动素与静脉组、皮埋组比较差异无统计学意义（P>0.05）;但在术后12 h、24 h、48 h时均明显高于静脉组和皮埋组（P<0.01）。见表5。

2.5 三组产妇不同时间点血清TNF-α水平变化情况

麻醉前，硬膜外组产妇血清TNF-α与静脉组、皮埋组比较差异无统计学意义（P>0.05）;但在术后12 h、24 h、48 h时均明显低于静脉组和皮埋组（P<0.01）。见表6。

3 讨论

剖宫产手术由于手术操作和麻醉作用、炎症反应等因素会影响产妇的消化道功能，严重者会出现一些消化道相关并发症[3]。理想的术后镇痛方式应能获得满意镇痛效果的同时，减少药物的副作用，促进产妇术后消化道功能恢复正常，增强其术后食欲，减轻腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，利于尽早进食，补充营养，促进术后康复。目前，镇痛泵主要有静脉、皮埋、硬膜外三种给药途径，三种给药途径对剖宫产产妇术后消化道功能的影响如何目前鲜有报道，故有必要对镇痛泵三种给药途径的镇痛效果及对产妇术后消化道功能的影响进行对比分析，以寻找一种更合理的术后镇痛给药途径。

本研究結果显示，皮埋组、硬膜外组术后12 h、术后24 h时VAS评分均较静脉组降低，而硬膜外组降低更明显，表明术后硬膜外给药镇痛能获得更好的镇痛效果;进一步对比三组消化道功能指标，发现硬膜外组产妇术后排气排便时间分级达Ⅰ级、Ⅱ级的比例明显高于皮埋组和静脉组，且产妇术后腹胀、恶心发生率较皮埋组和静脉组低，产妇术后12 h、24 h、48 h时血清胃动素水平恢复程度明显大于皮埋组和静脉组，说明硬膜外术后给药镇痛可使剖宫产产妇术后消化道功能较快恢复，其原因可能为：①麻醉药物舒芬太尼是一种高选择性强效阿片类药物，其具有抑制胃肠蠕动，促进肠道扩张，引起括约肌痉挛，抑制消化道分泌功能[4]，而硬膜外给药镇痛所用药物为罗哌卡因与舒芬太尼复合，减少了舒芬太尼的使用量[5]。②罗哌卡因能抑制相应节段脊髓发出交感神经的兴奋性，提高副交感神经兴奋性，从而增加消化道血流灌注，促进蠕动[6]。③罗哌卡因阻断了相应节段疼痛的传入，提高了镇痛效果，有利于消除疼痛对消化道功能的抑制[7]。

剖宫产术后机体炎症反应是影响产妇消化道功能的重要因素，手术操作和麻醉等因素可引起产妇机体释放大量的炎性细胞因子，如TNF-α、IL-6等[8]。TNF-α是炎症反应的敏感指标，其血清含量反映了人体内炎症反应的严重程度[9]。本研究结果显示，在术后12 h、24 h、48 h时，硬膜外组产妇血清TNF-α水平明显低于静脉组和皮埋组，表明硬膜外给药镇痛还能抑制产妇机体炎症反应，其效果优于静脉给药和皮埋给药镇痛，这可能是与哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，能抑制应激反应，减轻炎症反应有关[10]。

总之，硬膜外给药镇痛除了在剖宫产产妇术后镇痛效果上优于静脉镇痛和皮埋镇痛外，还能更有效地抑制产妇机体炎症反应，促进胃动素分泌，改善其术后消化道功能恢复。

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