NBI技术在喉乳头状瘤诊断中的应用

刘津 冯云 覃继新 王怀飞 甘益进 唐运克 黄焕来 黄开元

【摘要】 目的 探索窄带成像技术（NBI）在喉乳头状瘤诊断中的应用。方法 选取2013年1月到2018年1月就诊的喉良性肿物患者41例，所有患者均使用白光模式和NBI模式进行检查及诊断，各自做出诊断，收集两种模式下喉乳头状瘤的表现特点，最后行病理活检明确诊断，比较两种模式诊断的符合率。结果 电子鼻咽喉镜白光模式术前诊断喉乳头状瘤19例，灵敏度为54.29%，特异度为50.00%，符合率为53.66%，NBI模式术前诊断喉乳头状瘤27例，灵敏度为77.14%，特异度为83.33%，符合率为78.05%，经过χ2检验，NBI组诊断灵敏度（χ2=4.058，P=0.044）和符合率（χ2=5.423，P=0.020）高于白光组，特异度差异无统计学意义（P=0.545）。结论 NBI技术有利于提高喉乳头状瘤的诊断率。

【关键词】 喉乳头状瘤;鼻咽喉镜;窄带成像;白光模式;诊断

中图分类号：R739.65 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.004

喉乳头状瘤是临床常见的喉部良性肿瘤，手术切除是目前最主要的方法，由于其具有易复发和易恶变的风险，因此合理的手术方案非常重要，但是由于其临床表现尚不典型，容易在术前误诊，影响诊疗效果。窄带成像技术（Narrow Band Imaging，NBI）是一种具有高度敏感性和特异性的内镜检查方法，目前在结肠癌[1]、胃癌[2]、膀胱癌[3]、子宫肿瘤[4]中广泛使用，而在耳鼻咽喉头颈外科的应用也非常广泛。NBI技术可以很清晰显示黏膜及黏膜下血管增生情况，尤其是通过对乳头状毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loops，IPCL）的仔细观察，对于恶性肿瘤的诊断及病变范围的判断具有重要意义。我们对我院5年以来收治的喉乳头状瘤患者的电子鼻咽喉镜传统白光模式和NBI模式两种检查结果进行分析，总结其特点，以期提高喉乳头状瘤的术前诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2018年1月在右江民族医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊考虑为喉良性肿物的患者，术前诊断排除明显的息肉、小结、白斑及囊肿，以及明显恶性肿瘤表现患者，部分儿童患者缺少内镜检查资料，也予以排除。共收集41例，其中男性24例，女性17例，年龄最小7岁，最大68岁，中位年龄44岁。

1.2 方法

1.2.1 NBI及普通白光检查

以Olympus ENF-VT2型號的高清电子鼻咽喉镜作为检查工具，该内镜同时具备普通白光模式和NBI模式，操作者按1个按钮就可以在两种模式间进行转换。检查前采用1%麻黄素+1%利多卡因麻醉并收缩双侧鼻腔，同时予以1%利多卡因行咽喉黏膜表面麻醉，共3次，每次5 min，待鼻腔充分收缩后，将电子鼻咽喉镜放入鼻腔经过鼻咽进入喉部进行观察，先采用常规白光模式进行检查，并做出初步诊断，然后采用NBI模式进行检查做出诊断。由于NBI模式光亮度不足，为观察清楚，镜头距离黏膜要足够近，一般1～2 mm，如分泌物较多，予以彻底清理后再观察，同时避免损伤黏膜影响观察。采集图片后，根据不同模式下喉部所见，作出术前诊断。同时对其单发还是多发、表面光滑还是明显糜烂、增生血管情况、一侧还是双侧、有无明显乳头状增生进行统计分析。将检查结果分为白光组与NBI组，白光组以传统白光模式作为检查结果，NBI组以NBI模式作为检查结果。

1.2.2 病理检查

全麻插管后，垫肩后仰，支撑喉镜越过悬雍垂，挑起会厌，充分显露喉部，尤其是声带，然后用显微镜进行观察，仔细分辨病变，沿着病变边缘彻底切除肿瘤，并用低温等离子系统对切缘进一步处理，切除病变组织送病理科确诊。

1.3 统计学方法

结果采用SPSS 17.0统计软件进行分析，统计方法采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 电子鼻咽喉镜白光模式及NBI模式下喉乳头状瘤的特点

共41例患者在电子鼻咽喉镜白光模式和NBI模式下进行检查，最后病理确诊为喉乳头状瘤35例，非乳头状瘤患者6例，在白光模式下术前诊断为喉乳头状瘤22例，其他或不明确19例，灵敏度为54.29%，特异度为50.00%，符合率为53.66%。见表1。NBI模式下术前诊断为喉乳头状瘤28例，其他或不明确13例，灵敏度为77.14%，特异度为83.33%，符合率为78.05%。见表2。NBI模式的灵敏度高于白光模式（χ2=4.058，P=0.044）;两者特异度比较差异无统计学意义（P=0.545）;NBI模式的符合率优于白光模式（χ2=5.423，P=0.020）。见表3。喉乳头状瘤的NBI内镜特点：光滑33例，粗糙2例;3例可见表面无角化物或伪膜情况，32例未见;单发19例，多发16例;单侧21例，双侧14例;23例可见典型乳头状增生，12例未见典型乳头状增生;35例患者均未发现肿瘤周围异常IPCL增生;27例可见病变中央明显增生血管，8例未见或不明显。

2.2 喉乳头状瘤与喉癌的NBI特点

本次研究主要发现喉乳头状瘤3种类型的典型特点。其中A患者表现为典型乳头状增生表现，此类表现在本次研究中最常见，占65.71%（23例）。典型喉癌患者的白光模式及NBI模式下表现，可见明显异常增生的血管。

3 讨论

NBI是一种无创性的光学技术，基于血红蛋白对于光波的2个吸收峰，以蓝光和绿光作为光源，更清晰地显示黏膜表面血管分布，尤其能够分辨黏膜病变组织和正常组织，并显示其边界。目前，NBI技术已经广泛应用于临床检查中，在耳鼻咽喉科的应用也非常广泛，尤其是鼻咽癌[5]、喉癌[6]等恶性肿瘤。然而关于喉乳头状瘤的NBI特点报道却较少。

喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤，在10岁以下儿童和成人较多见，HPV感染被认为是其主要致病因素，6型和11型最为常见。治疗上以手术治疗为首选[7]，常用的方法有CO2激光切除、低温等离子切除等，目前HPV疫苗在治疗中得到一定的探索[8]。

由于喉乳头状瘤容易复发，所以手术切除对于边界及深度均有一定的要求。如果术前不能准确诊断，则容易导致术中难以把握手术切除的边界，如果按照恶性肿瘤切除，则会导致切除范围过大，术后恢复慢，功能缺失大，容易引起喉狭窄等，严重影响患者术后生活质量。而如果术中按照囊肿或息肉等进行手术，则会导致肿瘤不能彻底切除，术后易复发，所以术前的诊断具有非常重要的意义。基于目前医疗现状，病理诊断常常不能在术前完成，因此术前通过内镜进行诊断非常重要。

NBI在喉部病变的检查中，主要应用于喉及下咽的恶性肿瘤，目前采用的是Ni提出的基于IPCL的形态进行分型，其中Vb型和Vc型为喉癌的典型表现，Vb型的具体形态是IPCL管径增粗，密度增加，表现为形态不规则的点状延长为扭曲的线形状;Vc型表现为IPCL消失，出现新的肿瘤血管，肿瘤表面见较多的坏死组织及伪膜，其间可见形状异常，杂乱无章的异常血管[9～10]。

目前关于电子鼻咽喉镜结合NBI模式对乳头状瘤进行分析的报道并不多见。Petr Lukes[11]报道显示，在高清模式观察大多数可以发现乳头状瘤中央有血管增生，这是喉乳头状瘤的最重要的特征，部分喉乳头状瘤还发现了异常增生的IPCL。另一方面，国内张帆等学者[12]曾在2016年报道了1例NBI模式下复发性喉乳头状瘤的检查，发现有特征性斑点改变。而在喉乳头状瘤的检查中我们发现其表现不一，常见典型的病变表现如图1A所示，可见乳头状的增生，类似青蛙卵的感觉，NBI下可见颗粒状肿瘤中央出现异常增生的血管，肿瘤的周边未见明显异常迂曲增生的IPCL，但是部分肿瘤表面可见点状增生的IPCL。本次研究显示，有上述表现的患者，术前诊断和术后病理均符合乳头状瘤的表现。同时喉乳头状瘤还有其他一些表现如图1B所示，表面可见少许伪膜，凹凸不平，但肿瘤边界清楚，NBI下肿物及肿物周围未见明显IPCL。图1C所见为另外一种表现，肿物光滑，未见典型乳头状增生，NBI下未见异常增生血管，术前不能明确诊断，但是病理结果回报均显示为喉乳头状瘤。

我们的研究显示，所有的肿瘤周围均未见明显迂曲增生的异常IPCL，但是部分肿瘤表面可见点状增生的血管。在临床诊疗中，伴发点状增生IPCL的喉乳头状瘤很难与喉癌相鉴别，难以在术前作出准确的诊断。而典型的乳头状增生病变，其中央部在NBI模式下可见增生血管，在术前和术后诊断符合率达到100%，此类表现在本次研究中占据65.71%（23例），而在传统白光模式下确诊的也均为这种类型肿瘤，但是也有部分乳头状凸起，表面合并伪膜或角化物，如没有NBI模式的辅助不能明确诊断。另外NBI模式下由于伪膜或角化物的存在，会导致黏膜下血管难以被准确观察，同时如果没有典型乳头状增生，而是表现为局部光滑或溃疡等，则难以诊断，所以NBI模式下术前诊断未能符合的8例患者就是以上表现。当病变类似图A1～A4所见，典型乳头状凸起，在NBI模式下每一个乳头状凸起的中央部可见增生血管，是喉乳头状瘤的典型表现，易于术前诊断。同时结合NBI模式，更加能够提高诊断符合率。由于NBI技术能有效观察黏膜下血管的增生，对提高诊断具有较好的意义。而本次研究显示在术前诊断符合率上，NBI模式优于传统白光模式，也支持上述判断。

综上可知，喉乳头状瘤的临床表现多样，相对于传统的白光模式，NBI模式更加能够有效提高术前诊断率。而喉乳头状瘤的患者中半数以上有典型的乳头状增生，在NBI模式下可见中央部增生血管，這是典型内镜及NBI表现，对于喉乳头状瘤的诊断意义重大。但是当病变不典型，伴伪膜，NBI模式下可见点状异常增生的IPCL时，临床上难以与喉癌或其他病变相鉴别，需要病理学进一步确诊。本研究样本量有限，尚不能囊括所有类型的喉乳头状瘤，故在下一步的研究中将继续扩大临床样本收集，同时对患者预后进行长期随访，进一步分析临床分型与预后的关系。

参 考 文 献

[1] Sano Y，Hirata D，Saito Y.Japan NBI Expert Team classification：Narrow-band imaging magnifying endoscopic classification of colorectal tumors[J].Dig Endosc，2018，30（4）：543-545.

[2] Tahara T，Tahara S，Tuskamoto T，et al.Magnifying NBI Patterns of Gastric Mucosa After Helicobacter pylori Eradication and Its Potential Link to the Gastric Cancer Risk[J].Dig Dis Sci，2017，62（9）：2421-2427.

[3] Giulianelli R，Gentile BC，Albanesi L，et al.Narrow band imaging （NBI） cystoscopy and assisted bipolar TURBT：A preliminary experience in a single centre[J].Arch Ital Urol Androl，2017，89（3）：232-235.

[4] Aloisi A，Sonoda Y，Gardner GJ，et al.Prospective Comparative Study of Laparoscopic Narrow Band Imaging（NBI） Versus Standard Imaging in Gynecologic Oncology[J].Ann Surg Oncol，2018，25（4）：984-990.

[5] Si YF，Deng ZX，Weng JJ，et al.A study on the value of narrow-band imaging （NBI） for the general investigation of a high-risk population of nasopharyngeal carcinoma（NPC）[J].World J Surg Oncol，2018，16（1）：126.

[6] Kimza H，Jackowska J，Wierzbicka M.The usefulness of the NBI-narrow band imaging for the larynx assessment[J].Otolaryngol Pol，2018，72（3）：1-3.

[7] 刘 津.喉乳头状瘤的治疗进展[J].右江医学，2015，43（1）：102-105.

[8] Shah KV.A case for immunization of human papillomavirus（HPV） 6/11-infected pregnant women with the quadrivalent HPV vaccine to prevent juvenile-onset laryngeal Papilloma[J].J Infect Dis，2014，209（9）：1307-1309.

[9] Ni XG，Wang GQ.The Role of Narrow Band Imaging in Head and Neck Cancers[J].Curr Oncol Rep，2016，18（2）：10.

[10] 吳俊华，骆献阳.窄带成像内镜在喉癌及癌前病变诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（12）：900-904.

[11] Petr Lukes，Michal Zabrodsky，Eva Lukesova，et al.The Role of NBI HDTV Magnifying Endoscopy in the Prehistologic Diagnosis of Laryngeal Papillomatosis and Spinocellular Cancer[J].BioMed Research International，2014，2014：285486.

[12] 张 帆，何培杰，黄 芳.窄带成像内镜在复发性喉乳头状瘤诊疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（11）：868.