住院医师规范化培训教学改革思考

文娅，王华伟，唐莉

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

1　住院医师规范化培训的性质和教学目标

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]，在医学终身教育过程中起到承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的衔接作用，也是提高临床医生诊疗水平、培训临床高层次医师、促进医疗卫生人才快速成长的重要举措。长期以来，我国因缺乏系统性的规范化住院医师培训制度，医学院学生从医学院校毕业后未经二级学科培养，直接被分配到医院从事临床工作，而上述医生后期临床诊疗水平和个人综合能力的提高则主要受限于其所在医院和地区医疗水平，这对部分市级、县级、乡镇医疗单位医务人员的影响尤为显著，严重影响了医务卫生人才队伍整体素质的提高。20世纪80年代，我国许多地方开始了住院医师规范化培训试点工作的探索。经三十余年的实践，目前已基本确定了一套较为完善的住院医师规范化培训制度和模式。住院医师规范化培训正在从无到有，且逐步走向规范化，开展此项培训的医院在管理中普遍遵循6个方面的原则，即：（1）坚持“红”和“专”相结合的原则；（2）坚持理论联系实践并以实践为主的原则；（3）坚持自学与辅导相结合，并以自学为主的原则；（4）坚持工作与学习相结合，以工作为主的原则；（5）坚持“严谨作风、扎实基础、宽广知识”，注重能力培养的原则；（6）坚持培训、考核、使用一体化原则。只有这样才能真正培养出适合我国社会主义卫生工作需要的医疗实用性人才和高级医学专家[2]。

住院医师规范化培训教学目标是使学生提高临床技能、丰富临床知识，在全面系统灵活掌握基本临床理论知识的基础上，培养学生的临床操作能力及医患沟通、论文撰写能力，同时使学生在今后的实际工作中能够熟练灵活运用临床技能。因此，住院医师规范化培训教学强调理论与实践相结合。然而，在实际住院医师规范化培训中，尚存在部分问题与不足，对存在的问题和不足进行探讨，并提出相关解决方案，可为全面提高住院医师规范化培训质量起到一定的促进作用。

2　住院医师规范化培训教学中存在的主要问题

目前，我国住院医师规范化培训已开展了近三十余年，已形成了系统性的规范化培训体系，积累了丰富的规范化培训经验，但仍因区域经济因素发展不平衡、医疗技术水平地区差异显著等问题，使得目前住院医师规范化培训在带教师资队伍建设、教学方法、医学整体观念培养及学生待遇方面仍存在一些问题，主要体现在以下几方面。

2.1　带教教师带教意识薄弱

住院医师规范化培训带教教师带教意识薄弱，主要体现在以下3个方面：（1）带教教师精力有限，带教过程流于形式。因住院医师规范化培训是在临床科室和医技科室完成，而临床和医技科室等一直都承担大量的诊疗工作，很多带教教师的精力有限，在完成本职临床工作后，疏于对学生的培训指导，学生的工作多为收管患者，流程式记录病程，同本科及硕士医学教育并无本质区别，使其临床能力无法得到快速提高。（2）带教教师的培训仅限于理论教学。外科等对实际操作能力要求高的科室，由于带教教师对学生能力不放心以及对医疗风险的过度放大，怕承担责任等，不愿放手让学生锻炼临床技能，并且目前医患关系紧张，由于患者本人不愿意由新手操作，导致学生实际操作机会减少。（3）带教教师知识缺乏系统性。住院医师规范化培训是源于国外的医学教育模式，对我国来说是医学再教育的探索，而目前带教教师很少对如何培训住院医师进行过深入研究，大部分教师在临床中只是针对个别案例进行讲解，对疾病诊断、治疗等方面的教学缺乏系统梳理，特别是对临床知识缺少系统性的总结[3]。

2.2　医学知识本身的复杂性及局限性导致临床知识体系建立困难

西医引入我国的历史并不久，且系统专业性强，医务工作者虽然有一定的全科医学概念和知识，但仍有很多医务工作者觉得不同的科室之间“隔行如隔山”，临床工作中常常出现简单的跨学科手术等不敢放手操作，需要联系别科医生来帮忙的现象，在患者病情的诊断上缺乏全面考量，并且一旦遇上非本学科的知识，因为风险规避或自我保护意识，往往束手束脚，因此也难以达到学以致用的目的。

2.3　教学方法单一，缺少实践经验总结

临床医学本来就是一门实践性很强的学科，在教学中既需要基本理论知识的讲授，更需要临床技能的训练。但是大部分教师还是采用传统的缺乏互动的灌输式教学，由于教学方法单一，使学生极易产生疲劳感，教师在讲授中又很难与学生产生共鸣，导致教学效果较差。在教学中绝大部分教师忽略了实践训练，常导致学生所学的理论与实践脱节。

2.4　学生待遇参差不齐，培训积极性差

目前住院医师规范化培训对象分为具有所属单位的规培人员和社会性质的规培人员。对于有所属单位的规培人员，中央财政从2014年按照每一个培训对象补助3万元的标准将经费划拨到各个基地，这3万元大部分是补给培训对象的，另外还有对教学和代教的支持。另外，除了中央财政补助之外，地方人民政府特别是地方省级人民政府的财政部门也有一定的补助，财政部要求各地加大规培财政投入，在中央财政和地方财政投入之外，如果还存在缺口，基地医院要适当提供一部分经费，因为这些培训对象在各培训单位也从事相关临床工作和医疗服务，特别是到第二年和第三年，随着其能力的增强，可以做大量临床工作。鉴于不同科室对规范化培训医师参与夜班是否有夜班费等其他待遇存在差异，对于一些硕士毕业和博士毕业的规范化培训医师而言，付出和收入的不平衡容易引起其思想上的偏差，出现消极懈怠情绪。总体而言，目前规范化培训医师普遍期待待遇有所提高，而待遇的提高也是提升其积极性的重要因素之一。

3　对规范化培训教学改革的建议

针对住院医师规范化培训过程中存在的问题进行理论探讨，希望为住院医师规范化培训教学改革提供一定的参考和借鉴。

3.1　建立一支具有较高理论水平和实践能力的教师队伍

对于负责课程教学的带教团队的建设而言，一方面，应该通过在职培养或进修等形式提高现有带教教师队伍的理论水平；另一方面，加强住院医师规范化培训带教教师队伍的系统性培训，应该积极鼓励和有计划地让中青年教师到具有优质住院医师培训系统的医院进行学习，改进带教教师住院医师规范化培训方法，为临床教学积累一定经验。此外，也可以积极聘请优秀的住院医师为学生分享他们住院医师规范化培训的经历和体会，上述措施对学生具有感染力和号召力，能对学生产生较深刻的影响和激励作用。

3.2　教学内容实用且具有吸引力，增强学生学习兴趣

坚持因材施教、知情合一的理论教学原则，不仅强调临床知识理论的系统性和完整性，而且体现适用性。同时，对基础和关键知识点大胆做出拓展和延伸。在教学中避免从理论到理论的说教模式，使临床教学更贴近实践，具有生动性、启发性、趣味性、可操作性，从而较好地培养学生思考和解决实际问题的能力，同时激发学生的学习兴趣，使其容易消化枯燥乏味的理论知识。

3.3　教学方法多样生动，注重培养学生的实践能力

住院医师规范化培训需坚持以临床能力为本位，首先，总体上明确教学计划和教学目标；其次，确定各章的学习目标；再次，设计新颖的临床技能练习，如病例分析、临床技能测试等，以使学生活跃思维，并在学习的快乐中体会临床工作的乐趣，并且教师应放手让学生参与临床操作，从而更好地理解并掌握相关知识和技能，真正实现临床教育培养目标。

临床医学的产生即来源于临床实践，而临床实践又决定了临床医学具有实践性的特点，同时会受到临床各种因素的影响，而临床因素是变化不定的，因此在临床教学中必须设置科学合理的实践环节才能使学生所学理论体系在实践中不断完善，这样才能将所学理论知识和实践真正结合。首先，在课堂外多邀请名医、学者进入学校、进入课堂，举办讲座和座谈，不仅激发学生学习的兴趣，同时也能够让学生在与名医、学者近距离接触的学习和交流中了解当今临床发展现状。其次，应鼓励学生多参与临床实践，可以将理论与实践灵活结合起来，有利于学生更好地掌握临床医学的真谛。

3.4　提高住院规培医师待遇，提高其积极性

收入低是目前规范化培训医师较为关注的问题，国家和省级层面已经出台各种政策来解决此问题，但是目前仍需各单位结合本单位实际情况，来协调解决规范化培训医师收入低的问题。适当提高规范化培训医师待遇，按照劳动强度补发相应的夜班费等，不但有助于增强其归属感，而且有助于提高其学习和工作积极性。

4　结语

住院医师规范化培训是医学继续教育的重要环节，有利于快速提高我国医疗卫生人才整体水平。目前我国住院医师规范化培训尚处于探索和完善阶段，在这个过程中，培训医院应不断提高带教教师的整体素质，改进带教模式，提高规范化培训医师的待遇等，不断完善住院医师规范化培训制度，提高培训质量，以期培养更多符合社会需求的高素质卫生专业技术人才[4]。

参考文献：

[1]张文刚．内科住院医师规范培训及大内科建设[J]．中华内科杂志，2016，55（7）：502－504．

[2]马慧凝，梁玉清，杨俊，等．以学员为中心的教育模式在住院医师规范培训中的应用研究[J]．中国卫生产业，2017，14（13）：73－74．

[3]郑雅，朱杨威，徐天士，等．浙江省住院医师规范化培训师资队伍管理体系建设的思考[J]．中国高等医学教育，2015（6）：17－18．

[4]宋中金，杨小林，马瑛，等．某院联合培养基地住院医师规范化培训质量控制方法初探[J]．中国卫生事业管理，2013，30（6）：460－470．