盲插联合注水法鼻空肠管置入术在ICU急性胰腺炎患者中的应用

方 洋，詹 烜 (楚雄州人民医院重症医学科,云南楚雄675000)

0 引言

早期肠内营养支持可有效防止急性胰腺炎患者禁食状态下出现的肠道形态学的变化,降低细菌内毒素移位,缓解细胞因子介导的高代谢状态［1］。ICU急性胰腺炎患者大多存在不同程度的意识及胃肠功能障碍,传统使用鼻胃管给予病患管饲时,病患出现呕吐、误吸及吸入性肺炎的风险极高,而采用鼻空肠管的应用能有效杜绝相关风险、能够降低肠道通透性,降低内毒素血症及感染的发病率。但常规的鼻胃幽门后营养管留置需在X射线或内窥镜引导下进行［2］,在时间上及技术上显然与ICU的危重急特点不符。我科自2013年陆续开展鼻空肠管盲插技术,并在技术方法上不断改良,自2015年1月采用盲插联合注水法。本研究就ICU鼻空肠管放置的传统方法及改良方法成功率进行比较分析,现将具体情况作出如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析2015年6月至2018年6月ICU内所有留置鼻空肠营养管的急性胰腺炎患者。采用随机数字表法将患者随机分为两组,其中一组患者给予传统注水法鼻空肠管置入术设为对照组,共27例患者,另一组患者给予盲插联合注水法鼻空肠管置入术设为观察组,共31例患者；患者共58例,男性47例、女性11例,年龄30～90岁、APACHEⅡ评分15～47分。SAP的肠功能变化：在重症急性胰腺炎的应激情况下,肠粘膜屏障功能受到损伤,通透性增加,易引发细菌移位。同时,由于缺乏食物刺激而引起的肠道蠕动减弱或消失,会导致肠黏膜萎缩,最终导致感染甚至MODS。营养支持虽不能改善病变的发展过程,但能支持患者渡过险恶的病程,已成为公认的重要治疗措施［3］。

1.2 方法

1.2.1 选用材料 荷兰纽迪西亚公司生产的带导丝复尔凯CH10 35227型鼻胃管1套(长130 cm、管径3.33 mm)。

1.2.2 鼻空肠管置管方法 两组患者置管前10 min均给予胃复安针10 mg静推。

患者取仰卧、头高30度体位,将带引导丝的CH10型复尔凯螺旋形鼻肠管按照鼻胃管置管技术常规置入胃内(50～55 cm),经抽吸出胃液或注气闻及气过水声判断胃肠管是否到达胃腔。

(1)对照组：采用“三刻度法”。待胃肠管到达胃部后(至第一刻度)抽出导丝25 cm,再继续缓慢向内送管25 cm(至第二刻度)后抽出导丝,预留长度固定于面颊；待管道随胃肠蠕动爬行至通过幽门达到第三刻度(约105～115 cm)后固定导管于鼻部。(2)观察组：确认导管至胃部后,协助患者采取30°～60°右侧卧位,使胃幽门口斜向下,为利于导丝退出可先少量推注2～5 mL石蜡油入导管口,后继续轻柔缓慢进管约25 cm,以感觉到轻微阻力为宜。左手固定管道,请助手向管道内快速注射生理盐水100～200 mL后,沿胃后壁轻柔的以约1～2 mm/s将管道再置入25～35 cm、有落空感,继续推送直至置管长度约110 cm,向外拔出导丝5～10 cm；再轻柔缓慢置管推入约5～10 cm,至导管外端遗留约10 cm；拔出导丝、固定导管。

1.2.3 置管成功判断方法 注气听诊气过水声位置为位于右上腹或左外腹部明显高调音,则置管已到达十二指肠或空肠；回抽液测验pH值＜5为胃液,pH值＞7、呈金黄色为十二指肠液。拍床旁腹部平片再次确认导管位置,导管尖端通过幽门后、在曲氏韧带下为成功。

1.2.4 置管不成功补救方法 ①传统法补救措施：床旁胃镜引导下放置固定、再行床旁腹部平片确认。②改良法补救措施：胃肠机透视下置管,注入造影剂动态观察导管尖端位置,到位后固定。

1.3 观察指标 24 h内首次置管成功率、补救置管成功率；置管相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS16.0统计学软件分析。计量数据用x±s表示,組间数据比较采用t检验；计数资料用%表示,組间数据比较采用χ2检验；组间差异比较采用单因素方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别构成、入院时APACHEⅡ评分比较上,差异无统计学意义(P＞0.05,表1)。

表1 两组患者年龄、性别构成、入院时APACHEⅡ评分比较

2.2 两组患者24 h内置管成功率、补救置管成功率及并发症发生情况比较 观察组24 h内置管成功率、补救置管成功率及并发症发生情况优于对照组(P＜0.05,表 2)。

表2 两组患者24 h内置管成功例数、补救置管例数及并发症发生情况

3 讨论

危重患者由于胃麻痹和误吸的发生率较高迫使其必须在幽门远端输注营养,并尽可能把营养液输注到小肠［4］。常规的鼻空肠管放置包括内镜下放置、透视下放置和盲法放置。在各类方法中,内镜放置直接可见,成功率较高,但在本文作为传统补救方法中发现其操作过程中患者血压、心率波动明显,本文中四例患者发生低血压；而对于清醒却胃肠功能障碍的危重患者在无痛操作下,大部分需要实施保护性的气管插管呼吸机辅助通气,操作时间相对较长,增加了呼吸循环波动的风险。作为改良补救方法的胃肠机透视下置管,对患者刺激性相对较小,能动态观察导管尖端位置、操作相对简便并利于置管等优势,本组中无不良并发症发生；但因涉及患者需要转运,同时也对ICU医护人员如何保障患者途中转运安全性及应急处置方面提出更高要求。螺旋形空肠营养管放置操作简便、减少患者搬运和痛苦,适合各级医院广泛应用；但传统方法需要依靠良好的胃肠蠕动功能将空肠营养管推至空肠,对于存在胃肠功能障碍的危重患者24 h内直接通过率不高(本文中仅为25.9%)且耗时明显长于对照组；而我科通过对置管术进行不断改进,观察组采用“10－10－10方法”(置管前 10 min－给胃复安10 mg iv增强胃动力－最终置管至尾端遗留10 cm处)联合向胃内注水法,以扩张胃壁、通过迷走－迷走反射和胃壁内神经丛反射使胃蠕动增强；置管到达胃部后,将患者调整至右侧卧位30°～60°、幽门位于胃底似“漏斗底部”,胃内扭曲的空肠营养管在生理盐水100～200 mL快速注射后幽门开放,此时手法盲探缓慢轻柔推送易于将鼻肠营养管沿胃大弯或胃小弯通过幽门,该法24 h内置管成功率达83.9%,值得在临床上大力的推广实行。在改良方法组中的补救调整,不主张短时间内反复进行导管调整,而在体位选择上建议根据床旁X片上的导管盘旋方向选择适宜体位。研究中发现针对导管沿胃大弯折返的情况,均采用在将导管少量退出至胃部拉伸后、依据导管弯曲方向采取左侧卧位30°～45°,反而易于导管翘向右上方通过幽门；改组有3例重置时改用左侧卧位顺利进管；关于患者体位的合理干预可以进一步观察。本研究共纳入患者58例,由于结合少数民族地区以及山区患者实际经济水平,在鼻肠管留置的危重患者选取方面相对保守,特别在隐形误吸风险较高却只能留置普通鼻胃管的患者,对日常工作的胃残留监测及气道护理提出了更高要求。实践中认为通过反复加强医护规范化培训,良好的团队共识及团队协作,是技术成功率的良好保障。