基于健康扶贫视角的分级诊疗路径探讨

钟 茜

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

2017年5月5日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》(国办发〔2017〕37号)中指出，要“就地方成功经验进行全面归纳与推广，促进试点范畴的持续扩张，进一步扩张家庭医生签约服务以及分级诊疗试点的范畴，所覆盖城市不得低于所有城市的85%”，要全面推进医疗联合体建设试点的多样化发，促进健康扶贫工程进程的进一步深入，使农村弱势群体看病难、看病贵等问题得到妥善处理”[1]。鉴于此，基于健康扶贫理念的分级诊疗制度势在必行。

分级诊疗模式不仅是医药卫生体制改革的关键，更是同我国基本国情相吻合的基本医疗卫生制度构建的核心，不仅有利于民众健康水平的提升、改善民生，更为医疗卫生事业的发展源源不断的注入动力与活力。那么，深化医药卫生体制改革的关键就在于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式的构建。

1 分级诊疗与健康扶贫

1.1 分级诊疗

所谓分级诊疗也就是依据疾病的危急、难易程度进行划分，为各级别的疾病确定对应级别的诊疗机构进行处理。按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，大医院将主要精力放在疑难危重疾病方面，基层医疗机构主要承担一般门诊、康复和护理项目，逐步打造“小病社区看、大病医院治、康复回社区”的就医格局，建构科学有序的就医秩序[2]。

1.2 健康扶贫

之所以开展健康扶贫，是希望通过公益服务项目的深入开展，带动医疗卫生保健事业在我国落后地区的发展，使城乡居民的健康差距得到有效缓解，促进民众生活质量的优化，尽量保证人人均能享受到公平、公正的医疗待遇，使弱势群体因疾病造成贫困的问题能够得到妥善处理。

1.3 分级诊疗与健康扶贫

健康扶贫是以科学发展观为指导，坚持以人为本，注重扶贫手段的针对性、综合性、系统性，构建“输血”机制，培育“造血”功能，对贫困者从资源、权利、机会、自主能力等各方面予以支持，其中重点是对贫困地区卫生基础设施建设、医疗服务建设、医疗技术人员培训等方面进行优化[3]。而分级诊疗也是以提高基层医疗服务能力为重点，促进服务网络激励机制以及运行机制的逐步优化，尽量争取医疗资源的最优化配置，使优质医疗资源能够向农村或落后地区倾斜，打造基本医疗卫生服务均衡化的医疗格局。健康扶贫理念下分级诊疗模式的实施，可以提高人民的健康水平，保障和改善民生生活，进一步深化医药卫生体制改革，促进医药卫生事业长远健康发展。

2 分级诊疗实施中存在的问题

目前分级诊疗模式建设工作已在我国全面开展，基本建成了医疗服务体系分工协作机制，以医疗、医保、价格为手段的综合保障机制基本建立，基层首诊普遍开展，大医院人满为患的现象有所缓解，合理有序的就医格局基本形成[4]。但同时也存在诸多问题，具体如下：

2.1 卫生资源配置不均

卫生资源的配置偏向城市医院，而农村相对薄弱。基层医疗卫生机构设备、技术和卫生人才方面的资源短缺。医院的卫生人数大幅提高的同时，基层卫生人才流失现象严重，影响了基层医疗机构住院服务和康复服务的医疗需求，不利于基层医疗卫生的发展，进而影响了分级诊疗的顺利开展。

2.2 社区首诊推行困难

大部分患者对社区首诊的知晓率低，对社区服务的工作内容认识缺乏。再者，医疗保险没有发挥好其引导分流的作用，社区医疗费用与医院的医疗费用差别并不大。此举不仅会对首诊制度在基层医疗卫生机构中的推广造成负面影响，同时还严重干扰了分级诊疗的实施。

3 双向转诊运行不畅

3.1 双向转诊认知程度低

医生对双向转诊的流程不了解，医院本身也缺乏内在激励机制，很容易出现符合下转条件的病人没有下转的情况。大部分患者也不了解明确的转诊标准和制度，认为双向转诊很复杂，再加上医生作为双向转诊的重要环节，并没有对患者有效引导，使得双向转诊运行不畅。

3.2 传统的就医观念强

随着社会的不断发展，民众对于健康的重视不断提升，大都更倾向于去往医疗条件好的医院看病，较少选择技术和设备缺失的基层医疗卫生机构。与此同时，双向转诊的各项辅助政策还没有完善，比如医保的滞后改革，使得大医院与基层机构的医疗费用相差较小，患者就更不愿意选择技术设备条件落后的基层医疗卫生机构。

3.3 经济利益冲突

双向转诊的建立和发展牵扯到利益的重新分配和调整。病患为医院创造了收益，出于利益最大化的考虑，医院对于病患人口数量上的限制相对宽松。但双向转诊则强调的是以病患为根本，以患者疾病的处理难度以及危急程度为依据进行更合适的医疗机构的选择，两者的经济利益有一定冲突[5]。同下级医院合作的重要性并未引起医院的重视，即便合作其目标也是为了通过基层医疗卫生机构的病患上转获得利益，但对于符合下转条件的病患却并未通过与基层医疗机构的合作进行下转，“上转容易、下转难”局面之所以发生的根本原因就在于此。

4 分级诊疗路径优化的建议

4.1 构建基层医疗机构服务体系

基于健康扶贫理念，构建基层医疗机构服务体系，促进基层扶持力度的持续强化，实现医疗资源的最优化配置[6]。为基层培养充足的“下得去、留得住、用得好”的医生。应大力培养全科医生，让全科医生成为基层卫生服务的主力。应对薪酬制度进行改革，使医生收入与门诊医疗服务挂钩，实现分级诊疗，进一步深化家庭医生签约服务。可通过经济补贴以及签署协议的方式，鼓励大医院医生参与到社区医疗机构的日常服务中来，定期坐诊、查房，亦或是在多点执业政策的支撑下，对退休的优秀医生进行返聘，补充到基层医疗队伍之中，打造一支有规模、素质高的基层医疗队伍。另外，政府要加大对贫困地区医疗的财政扶持力度，采取“政府买服务”的手段来保证基层医疗机构关于器具以及设备等需求的满足，确保基层医疗机构顺利开展服务。

4.2 提高社区首诊率

加大政策倾斜，提高社区首诊率，逐步减少甚至剥离医院门诊，让医院将更多的注意力全部集中于为病患提供急诊以及住院服务上，有效控制优质资源的浪费情况，将节省下的资源用于基层医疗服务之中。

通过优化不同等级医保住院报销比例，使基层医疗机构能够享受更强的医保服务，全面发挥门诊统筹基金应有的价值。不得限制门诊费用报销的范畴(基层医疗机构)，就门诊统筹基金的平均额度进行科学设置，提高各级定点医疗机构以门诊费用报销比例为代表的各项优惠政策的系统性与明确性。

4.3 完善双向转诊流程

双向转诊流程的优化可从宣传、医联体、利益分配方面完善，具体如下：

4.3.1 加强宣传教育

社区可通过张贴海报、讲座等形式，加强患者对社区首诊以及双向转诊的认知，进而激发患者社区医疗机构就诊的积极性。医院可选择在人流量较大、较显眼的位置进行双向转诊政策以及具体内容的张贴，比如门诊部、诊室以及病房区等等，利用高门诊量、高住院量的优势强化双向转诊的推广与宣传。同样应面向医院开展强有力的双向转诊制度教育，对双向转诊的优势建立更好的认识，减少患者转诊时可能遇到的麻烦，增加转诊的通畅性。

4.3.2 建设区域医疗中心，规范医联体运行制度

设置专人或专项部门对医疗资源分配以及竞争问题进行针对性处理，强调各医疗机构间应建立良好的合作关系，分工明确，清楚个人应承担的职责，构建更为科学的保障举措以及激励约束机制，同时，以互联网的自由性与智能性特征为依托，全面推进各医疗机构的平台建设工作，就医疗资源进行统筹管理。

三甲医院可构建不受区域限制的医疗联合体，始终围绕着双方自愿、就近以及尊重历史的原则，同县域以及基层的医疗卫生机构间建立双向转诊合作关系，通过门诊或病房的延伸，实现优质医疗资源向落后地区的倾斜，打造由市、县、乡、村4个级别共同构成的医疗网络体系。县级医疗机构则根据自身情况和地理位置，积极与大医院进行转诊协议书的签署，就转诊内容以及双方权限等进行明确，为双向转诊开通“绿色通道”，为医疗服务的长期性以及质量的优质性提供保证。共同推进紧密型医疗联合体的发展，确保优质资源共享。以区域医疗联合体为依托，构建涉及各相关方面的无障碍全周期医疗服务网络，为基层患者提供集预防、治疗、康复为一体的系统性医疗服务[7]。

4.3.3 建立完善的利益分配机制

在医疗支付手段改革的基础上，与费用控制手段相结合，激励二级以上的医院将病情稳定、诊断明确的慢性患者转诊给基层，积极承担起疑难杂症的诊疗工作。例如，合理提高基层就医和大医院就医的报销比例、下转后适当降低在医院就医时的起付线、下转社区后的门诊康复费用从住院基金部分支出、对下转工作进行考核等。

在政府的领导下，借助以运行模式为代表的各方面的改革，打破原本的利益垄断格局，提高资源整合之力度，构建相互关联的集人才培养、学科建设、医疗服务等多重功能于一体的利益共同体[8]。充分调动民营医院的参与积极性，为医联体的发展创造更为有利的环境。

分级诊疗是一项长期、复杂的系统工程，基于健康扶贫的发展模式，将输血与造血相结合，从配套制度、医疗资源、创新服务模式、信息技术等各方面努力，将优质人才下沉社区、医疗资源纵向整合、联动公卫服务、整合推进医联体内医疗资源共享，逐步打造规模合理、布局优化、职责明确、功能齐全、层次优化且高效的医疗服务体系，早日实现符合中国特色的分级诊疗模式。

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].[2015-09-11].中华人民共和国中央政府网站.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]Editorial Department.China Will Basically Build Grading Diagnosis and Treatment System Conforming to National Conditions in 2020[J].China Population Today.2015，(6)：42-43.

[3]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知[EB/OL].[2017-04-25].中华人民共和国中央政府网站.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm.

[4]匡 莉.基于全科医疗的“社区首诊和双向转诊责任制”政策框架及要素[J].中国卫生政策研究，2015，8(2)：19-26.

[5]罗乐宣，姚 岚，陈渊清，等.我国城市社区卫生服务机构与医院的卫生资源利用效率比较[J].中国医院管理，2015，25(6)：63-64.

[6]王 敏，余郭莉，黄玉梅，等.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017，(4)：15-18.

[7]王雪云，姚峥嵘，田 侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].中国医院管理，2017，37(3)：21-23.

[8]张 明，王国斌，彭义香，等.大型公立医院实施健康扶贫的路径探讨[J].中国医院管理，2016，36(10)：24-26.