西藏全科医学人才培养模式改革探索

张 洁，石镜明，李文华，朱振中，廉会娟，孙芳云

（西藏民族大学医学部，陕西 咸阳 712082）

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》[1]明确提出：“把提高质量作为教育改革发展的核心任务。”2017年全国政协十二届五次会议指出[2]：以全科医学学科建设为核心，深化院校医学教育改革，将全科医学作为医学院校教育发展的重点方向，全面推行医学生早期接触临床实践，普遍开展问题导向和基于器官系统的教学方法，加强医学人文教育，注重培养学生的人文关怀精神和人际沟通能力，推动全科医学理论与实践创新。全科医学教育的目标是培养具有从事全科医学教学、科研和社区卫生服务的高级医学专门人才。学生主要学习医学基本原理，对社区常见病和健康问题做出初步诊断、治疗、预防等。目前，国内已有多所高等院校对临床医学专业全科医学方向本科学历教育教学模式进行了积极探索与实践。

1 西藏全科医学教育现状

改革开放以来，随着西藏经济的快速发展以及国家对西藏的大力援助，西藏的医疗卫生事业取得了巨大的进步。然而，由于所处自然环境以及人文环境的制约，西藏的医疗卫生事业发展与内地仍存在较大差距，表现为医疗卫生资源分布不均，地区间差异较大；卫技人员数量不足，从医素质参差不齐；医疗操作盲目求成。为此，需要逐步形成一支与西藏经济社会发展相适应，基本满足全区各族人民群众日益增长的卫生服务需求，城乡分布、学历、职称和专业结构较为合理，整体素质较高的卫生人才队伍。人才资源是第一资源，培养一批基本知识扎实、基本技能熟练、临床诊断能力较高的优秀临床医生，将对西藏卫生事业的快速、全面发展提供重要的人力保障和智力支持。

西藏地处我国青藏高原腹地，地广人稀，社区、村落之间距离较远、交通不便，医疗条件相对较差。一名社区、乡村医生往往需要负责较大区域的百姓健康。他们不仅需要进行疾病预防工作，还需要进行各个门类的临床医学诊治，同时还必须具备病后康复的医学知识和经验，因此西藏对全科医生的需要非常迫切。国家“十三五”规划提道：“以中西部贫困地区为重点，每县重点办好1~2所县级公立医院（含县中医院），基层医疗卫生机构标准化达标率达到95%以上；打造30分钟基层医疗服务圈；加强并规范化培养住院医师50万人，每万人口全科医生数达到2名。”[3]以笔者所在学校全科医学教育为例，根据全科医学教育的特点，学院配备学科带头人为全科医学专业学生上课，开设实验课进行实际操作。由于目前全科医学专业的学生全部为藏区学生，因此在教学中需要考虑学生的可接受度，强调医学理论与临床实践相结合、临床能力与人文教育相结合、专业素质与医德素养相结合。

2 西藏全科医学人才培养模式改革的探索

2.1 将课程交叉融合，促进各学科融会贯通

在实践中，我们积极推进基础医学与临床课程整合；积极推进以问题为导向的启发式、研讨式教学方法改革；积极推进以能力为导向的学生评价体系改革。目前，对全科医学生的培养，仍以全科医学教育（必修课）为主，但根据全科医学教学特点，需要全科医学生广泛接受临床医学、生物学、预防学甚至是社会科学等知识。为此，需要构建涵盖人文社会科学、自然科学、生物医学、临床医学、全科医学、预防医学等学科的五模块课程体系，即：通识教育课程模块、学科基础课程模块、专业核心课程模块、实践教学课程模块、职业拓展模块。实现医学人文教育与职业素质教育、基础医学教育与临床医学教育、临床医学教育与全科医学、预防医学教育等有机结合[4]。

2.2 多种教学模式和方法的运用

2.2.1 PBL与CBL相结合 基于西藏经济社会发展不平衡的现状，要因地制宜、因校制宜。笔者所在学校病理学教学实践，从全科医学生的实际出发因材施教，结合临床搜集、筛选、整理大量真实的临床病例资料，以教学大纲为根基，编写PBL教参、PBL课件等。在循证医学的指导下[5]，将经典的以问题为基础的学习（PBL）和以案例为基础的学习（CBL）相结合，提高学生的自主学习能力，逐步使学生适应并学会将所学生理学、解剖学、组织胚胎学、生物化学等基础课程知识运用并迁移到桥梁学科——病理学中来，学会对比正常组织结构和疾病组织结构。在此基础上，采用以案例为主的教学方法，让学生在未系统学习内科、外科、妇科、儿科临床课程之前，就提早接触临床病例资料，了解患者的发病情况，感受疾病的发病过程，深刻认识病理学的地位。在病例资料的学习中，逐步培养学生的医德素养，培养学生学习医学知识的热情和兴趣，增强学生励志成为一名优秀医生的使命感。

2.2.2 将传统讲授与对分课堂教学模式相结合 在院校教育阶段，课堂仍是教学活动的主要场所，课堂质量才是教学水平高低的决定性因素。比如有教师将课程仅仅理解为照本宣科。从课程论的角度看，课程实施实质是教师“观念”和“知识”的重构过程。在课程实施中必须从过去的以内容传授为主的教学转化为对话式、启发式教学、讨论式教学。必须调动学生内在的积极性，使学生主动学习、主动思考，促进知识内化。教师要认真组织课堂教学，以便学生进行信息加工，将外化知识内显化。因此，必须重视课程实施过程，通过对课程实施的评价来反思教育教学模式的合理性。

对分课堂教学模式于2013年由复旦大学张学新教授首次提出[4]。它尊重和保护学习主体差异性，用达标式考核让低要求学生能够保底通过，以开放性考核给高要求者展示优异空间的机会，更好地适应了不同层次学生的学习需求，改变了传统教学只重视知识传递而忽略吸收内化的局面，注重教学流程改革[6]。目前，复旦大学等超过56所高校、147个班的学生体验了对分课堂教学。对分课堂把教学过程分3个阶段：即讲授（Presentation）、内化吸收（Assimilation）和讨论（Discussion），又称为“PAD”课堂。其核心理念是分配一半课堂时间给教师进行讲授，另一半时间学生以讨论的形式进行交互式学习，突出课堂讨论过程。其关键在于把讲授与讨论在时间上错开，即“隔堂讨论”，让学生在中间有一周时间自主安排学习，进行个性化内化吸收。对分课堂融合了讲授式课堂与讨论式课堂的优点，符合个体的心理认知规律。根据目前国内应用的情况以及学生反馈的情况，此模式能满足以质量提升为核心的内涵式发展要求。其优点[7]在于：保留教师讲授这一传统教学精髓，保证知识传递的系统性、准确性和有效性；提升学生的参与度，变被动学习为主动学习，让学生对教材内容充分熟悉、吸收、内化、质疑，然后合作讨论，有助于学生深入理解基本概念，建立相关知识点间的联系，构建多学科关联的网络知识体系，有效实现知识迁移。

3 注重实验环节，全面提高学生的实践能力

医学是一门具有很强实践性的学科，只有通过实验教学，医学理论才能得到深刻认知和充实，进而有效地提升学生的动手能力及独立思考能力。而在全科医学生的培养中，要求医学生对医学知识的认知达到一定的广度和深度，并能熟练诊疗常见病、多发病，因此必须重视实验教学。但长期以来，医学实验教学以及实验室队伍并未受到足够重视，实验经费搁置、实验教师经验缺乏等问题凸显[8]。因此，加大对全科医学实验教学的经费投入，严格把控实验课程要求，扎实完成好实验教学。

西藏全科医学教育的实验教学，需要注意以下几点：（1）实验教学过程中按照演示—动手—检查—回顾进行教学；（2）将西藏常见病、多发病的研究和讨论作为案例教学，使学生掌握判断方法和诊疗方法，做到因地制宜；（3）穿插讲授相同疾病在区内外的发病异同点。

4 规范实习，重视沟通，鼓励服务社区医院

医学教育更应强调以德为先。因此，应着力加强职业道德、医学伦理等职业素养，注重人文关怀和人际沟通，培养学生具有高尚的职业道德和关爱患者、尊重他人、尊重生命、团队合作的良好职业素养。

医学教育不是目的，治病救人才是目标。然而目前医学教育仅注重知识的传授，缺乏对学生社会实践能力及医患沟通能力的培养。笔者所在学校的全科医学生来自偏远农牧区，基础薄弱，语言沟通能力欠佳，传统培养模式会增加医患沟通障碍，学生在实习期间很难立刻适应农牧区繁重的医疗工作。为提高全科医生培养的医技质量和服务质量，达到应用型人才的培养目标，应重视加强医患沟通能力，引导医患双方走向良性发展，必须规范实习方式，并进行针对性训练，包括[9]：（1）重视实习理论。在实习前，根据西藏医学实习生的特点，选用人民卫生出版社出版的《医患沟通学》（第2版）教材进行理论授课，聘请西藏临床医生讲解沟通。（2）实习多样化。在实习环节中，通过播放音频及视频资料、情境模拟、案例法分析等进行教学。（3）积极联系实习单位，规范实习。建议先去藏区较大医疗机构实习，再根据实习情况在条件相对艰苦的地区实习。