以大量便血为首发症状的克罗恩病1 例报告

张东伟,杨长青

同济大学附属同济医院消化内科,上海 200065

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,其病因不明,临床表现呈多样化且缺乏特异性,以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状,且有发热、营养不良等肠外表现。自然病程具有长期反复发作的特点,很难根治。以大量便血为首发症状的CD罕见。同济大学附属同济医院消化内科收治1例,现报道如下,并对相关文献进行复习和总结,探讨CD的诊断和治疗。

1 临床资料

患者,男性,45岁,因上腹部胀痛3个月,恶心、呕吐伴发热2周于2017年8月14日住外院普外科病房,当时予以抗生素治疗,上腹部胀痛、恶心、呕吐和发热好转,住院期间行B超和上腹部增强CT检查,考虑胆囊炎、胆囊结石于8月18日行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术,术顺。术后8月22日开始出现腹泻,4～5次/d,为淡黄色水样便,偶有黑便,后逐渐出现进食后恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。8月25日出现发热,最高体温达39.7℃,伴畏寒、寒战、出汗,经抗感染和对症处理,患者症状有所缓解,于8月27日突然出现暗红色血便,量约300 mL,经过止血等对症处理后,大便转黄,于8月31日和9月4日晚上又有2次鲜红色血便,每次量约200～300 mL,当时无明显头晕、黑蠓等症状。于9月5日中午11∶30转入同济大学附属同济医院消化内科。9月6日凌晨1∶00再次解鲜红色血便1次量约500～800 mL,伴有头晕、心慌、出冷汗和短暂意识丧失,即刻查血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率100次/min,当时血常规,血红蛋白103 g/L,白细胞计数9.94×109/L,血凝常规正常,肝肾功能正常。立即予以扩容、输血和止血等对症处理,血压逐渐上升,意识逐渐清醒,于9月6日上午9∶00行急诊胃镜检查示慢性浅表性胃窦炎,胃腔内未见明显积血。9∶30行上、下腹部平扫CT检查示左中上腹部分小肠肠壁普遍增厚,伴邻近肠系膜多发稍肿大淋巴结,考虑炎症可能性大。9月6日上午11∶00—12∶00再次解鲜血色便2次,总量约500～600 mL,立即联系介入科行DAS检查,术中发现小肠中段造影剂有外漏,再给予亚甲蓝2 mL静注后作为外科手术标记,与普外科联系,行急诊剖腹探查手术。术中所见距屈氏韧带40 cm以上小肠色泽红润,其余小肠肠壁节段性充血水肿,空肠部分长约100～150 cm肠管血运差,色泽有发紫,距屈氏韧带80 cm处可见美蓝标记段肠管,术中切除标记小肠管30 cm,距回盲瓣约60 cm以下回肠肠壁色泽较红润,整个结肠肠壁未见明显异常。将切除肠段切开,肉眼可见一0.3 cm×0.3 cm溃疡出血灶。术后转入ICU病房进一步观察治疗。术后复查血常规,血红蛋白88 g/L。术后第1、第2天患者恢复良好,未再解大便。术后第3天(9月9日)凌晨5∶00,又出现暗红色血便2次,总量1 000～1 200 mL,同时伴有心慌、出冷汗,黑矇,血压下降,急查血常规,血红蛋白42 g/L,立即给予输血、扩容等对症处理,于10∶00再次行DSA检查,术中吻合口未见明显异常,也未见其他血管造影剂外漏。术后返回ICU病房。给予输血1 200 mL后,于9月10日复查血常规,血红蛋白54 g/L,在ICU病房继续给予输血、止血、输注人血白蛋白、抗感染等综合治疗。9月11日晚上22∶00再次连续2次解大量鲜红色血便,总量约800 mL,伴血压下降,急查血常规,血红蛋白38 g/L,立即再次行剖腹探查术,术中将病变小肠段全部切除,再次切除小肠180 cm,手术顺利,术后返回ICU病房。此后,患者经输血、输注人血白蛋白、抗感染、营养、补液支持等综合治疗,逐步恢复。大便很快转黄。于10月9日在胆道镜下拔除T管,10月11日康复出院。术后病理报告,肉眼所见病变小肠段黏膜呈铺路石样改变,肠旁可扪及数枚肿大淋巴结。病理诊断:小肠黏膜广泛多灶性小溃疡形成,深及黏膜下层,局部溃疡底部小动脉破裂出血,肠壁见急慢性炎症细胞浸润,局部可见血管炎样改变,考虑炎症性肠病,CD可能。随访至今,患者未再出现便血,术后3个月开始接受英夫利昔治疗,目前已进行了0,2,6周共3次英夫利昔治疗。

2 讨论

本例患者因腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热,B超和CT提示有胆囊炎、胆囊结石,当时在外院普外科行胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术。术后突然出现大量便血,DSA证实出血部位,外科急诊剖腹探查,发现标记出血肠管,当时仅切除标记出血肠管,术后第3天再次出现大出血,再次剖腹探查,将全部病变肠管切除,未再发生出血。该患者病理虽未见非干酪样肉芽肿形成,但肉眼见铺路石样改变,病理见广泛多灶性小溃疡形成,深及黏膜下层,局部溃疡底部小动脉破裂出血,肠壁见急慢性炎症细胞浸润,局部可见血管炎样改变。结合患者临床表现,认为该患者可以确诊为克罗恩病合并出血。第一次手术因仅切除标记段出血肠管,未能全部切除病变肠段,故引发患者术后再次大出血,进行了第二次手术,将病变肠管全部切除,从而达到了止血目的。为预防患者术后再次大出血,目前已进行了3次英夫利昔治疗。

在CD的并发症中,危及生命的下消化道大出血是罕见的,其发生率国内外各家报道不一,为0.9%～15.2%[1-5]。可能与患者来源、大出血定义和统计方法差异有关。有研究表明[1],约65%的以消化道出血为主要临床表现的CD患者,其出血间歇期可无任何症状,称之为沉默性CD。30.8%患者以急性下消化道大出血为首发症状,再发大出血而能继续存活的患者均以反复出血为唯一或主要临床表现,而出血可能与小肠病变有关[3]。

一旦发生下消化道出血,首选急诊肠镜检查,不仅可以在第一时间直接观察病变,如是否有活动性出血或血痂覆盖、可明确出血部位和病变性质,而且还可以取活组织检查行病理学检查,明确诊断,该方法简单易行、相对安全,如果结肠镜检查所及范围内未见明确出血灶,则需考虑小肠出血可能。可进一步选择DSA对原因不明的下消化道大出血的诊断具有重要的临床意义。消化道出血量超过0.5 mL/min即可发现出血病灶。DSA不仅可准确判断活动性出血及其部位,更重要的是可以同步行动脉栓塞或灌注药物止血等介入治疗。本例患者即是因下消化道大出血而行DSA检查,发现活动性出血和出血部位,为外科手术提供了保障。

相对而言,小肠胶囊内镜能更好地发现小肠出血病变,Saperas等[6]研究指出,在对不明原因消化道出血的诊断价值上,胶囊内镜的诊断率明显高于血管造影,国内有报道胶囊内镜对小肠CD的检出率可达60%[7]。但胶囊内镜检查也有一定的局限性,如对一些轻微病变的诊断缺乏特异性,不能取病理活检,并且有发生滞留的危险。近年来应用双气囊小肠镜在CD合并出血的诊断上发挥了很大作用。智发朝等[7]报道,在未明原因消化道出血病例中经双气囊小肠镜检出CD病变占13%,还可对病变部位进行病理活检,提高诊断率。

CD并发急性下消化道大出血治疗包括手术治疗和内科保守治疗。一般认为,对病情活动性高、大出血不止、危及生命者应及时手术[1,3]。手术的病灶切除范围应根据患者的个体情况而定,但必须达到止血效果[8]。目前大多数外科医师支持在保证吻合口通畅、血运足够的前提下,尽量减少肠组织切除范围。一致的意见是复发与否与肠管切除多少无关[9],而主要取决于病变本身的活动状态。对于有手术适应证,但预期手术风险大或不愿手术者,国外有个案报道用TNF-α单抗(英夫利昔)对急性大出血或慢性顽固性出血有效[10]。对于非持续或短期内反复大出血,尤其是病情活动程度不高者,宜予内科保守治疗[1,3],因为手术并不能保证预防大出血远期复发[2-3],迄今尚无预防大出血复发明确有效的内科治疗方法,国外对内科治疗患者的随访研究显示,激素及免疫抑制剂疗效欠佳,30%～50%患者发生再出血,死亡率为10%～20%[1,3]。Kim等[9]研究认为,6-巯基硫唑嘌呤能降低小肠CD急性消化道出血的发生率,但再发出血很常见,英夫利昔能减少再次出血的发生。