冠状动脉造影术的教学体会

黄巧娟 卢世文

(广西医科大学第二附属医院心血管内科，南宁市 5350001)

选择性冠状动脉造影(冠脉造影)目前广泛用于冠心病的诊断和治疗，被认为是诊断冠心病的“金标准”[1]。同时，冠脉造影也是心内科医师、进修医生、医学生需要了解和熟悉的重要操作技术。在临床教学中如何有针对性地讲授和培训带教，如何抓住重点难点，如何进行指导性、启发性、实践性的有效教学，是一个极为重要的问题。

1 冠状动脉造影术简介

冠脉造影术是使用X射线血管造影系统，将特定造型的心血管导管经置入外周动脉(多选择桡动脉、肱动脉或股动脉)的鞘管，沿动脉逆行推送至升主动脉根部，然后在左、右冠状动脉窦口探寻并分别进入左、右冠状动脉开口，推注注入对比剂，从而使冠状动脉显影，遂将整个心脏的冠状动脉全程(主干及其分支)的血管内腔显影出来，明确冠状动脉有无狭窄、闭塞及扩张等病变存在，从而对冠脉病变的性质、范围、严重程度、血管壁及血流情况等作出判断，确定治疗方案(保守治疗、介入或外科手术)，并评估其治疗效果。

2 解剖基础、适应证及禁忌证

进入导管室操作带教培训前期，通过解剖图谱、模具及冠脉造影光碟或X线胶片，向学生们讲解冠状动脉的解剖学特点。通过具体的模型及动态的造影光碟播放冠脉分支走向及血流情况，让学生对冠状动脉的血管解剖有一个完整的轮廓感和透彻理解。冠状动脉大的分支走行在心脏表面，主要沿房室沟及室间沟走行，立体形态类似树根状，有许多大小不同的分支，且存在一定个体差异，行走方向不尽相同。正常冠状动脉主要分为两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉起源于升主动脉根部左后方的左侧冠状动脉窦，左主干行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，部分患者在两者之间发出一分支即为中间支。前降支一般提供左室前部、右室前壁及室间隔前2/3心肌的血液供应，主要向三个方向发出三大分支，即对角支、室间隔支及右室前支。左回旋支主要提供左心房、左心室外侧壁、左心室后壁的一部分血液供应，主要分支有钝缘支。右冠状动脉起始于主动脉根部右侧的冠状动脉窦，一般提供右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌的血液供应，主要分支有后降支、左室后支等[2]。

教学时，采用结合典型病例的临床表现、对应的劳力型心绞痛特点、心电图动态变化、血清心肌病酶谱的连续性改变，使学生们对于冠脉造影的目的、禁忌证等内容更加容易吸收和掌握。选择性冠状动脉造影的主要目的是了解心脏动脉系统的分布、数量和有无畸形；评价冠状动脉器质性病变的有无、性质、病变严重程度和部位；评价冠状动脉功能性的异常，包括冠状动脉的舒缩功能、肌桥和侧支循环的有无，血管壁及血流的情况；同时可以兼顾评估左心功能。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围确定治疗方案，指导各种治疗方案的落实；评价各种方案治疗后的效果；并可以进行长期随访。冠脉造影无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①对碘或其他对比剂过敏；②有严重的心肺等重要器官的功能不全而不能耐受侵入性操作者；③未控制的引起血流动力学障碍的心律失常，如严重缓慢的逸搏心律以及引起血压下降的快速型心律失常；④未控制的严重感染；⑤严重的肝、肾功能不全及电解质紊乱者等。

3 冠状动脉造影术中操作的教学特点

向学生详细讲解患者术中采用的体位要求、采用何种血管路径和入路、推注造影剂剂量及速度的具体要求和注意事项。条件允许的情况下，可让学生进入心导管室参观或实际操作。造影时，患者取仰卧位，在1%利多卡因局部麻醉下，用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉成功后，植入6F动脉鞘管，首先使用普通J型导丝引导5Fr的左右共用造影导管至升主动脉根部，如手术路径动脉迂曲通过困难，则可尝试改用超滑导丝引导，如共用造影导管探寻左冠脉或右冠开口困难时需更换成合适弯曲长度的Judkins左或右冠脉导管完成造影。常规选择6～8个投射体位，左冠4～5个体位，右冠2～3个体位。操作前可往动脉鞘管内注射硝酸甘油200 μg以减少手术过程中导管对入路动脉刺激而引起的血管痉挛；同时给予普通肝素钠3 000 U抗凝，然后操作冠脉导管分别至左、右冠状动脉开口。如操作困难时可用“冒烟”方式推注少量造影剂协助探寻左、右冠状动脉开口位置，导管到位后将常规剂量(约2～4 mL)造影剂直接注入左或右冠脉内并在X线投射下使其显影，多体位投射、记录造影的图像。造影术毕由包括术者在内的3名以上经验丰富的介入医师讨论，达成共识后详细填写冠状动脉造影结果文字报告(包括冠状动脉分布优势类型、冠状动脉病变情况等)。一般情况下，左冠状动脉造影常用的投照体位有：左前斜+头位，观察前降支中、远段和对角支开口；右前斜+足位，观察前降支中、回旋支起始部、中段、钝圆支开口和中近段；正位+头位，观察前降支近、中段，前降支与对角支分叉处；蜘蛛位，观察左主干、前降支、回旋支口病变，回旋支体部、钝圆支开口和体部。右冠状动脉造影常用的投照体位：左前斜，右冠状动脉呈“C”型，观察右冠状动脉开口、起始部至后降支；后前位+头位，右冠状动脉呈“L”型，观察右冠状动脉远端分支及其开口情况[3]。

对于冠脉造影术中操作的教学全程，教学的难点在于如何精确定位恰当的血管穿刺点并成功植入导丝及血管鞘，因为这一步关系到能否进行随后的其他操作，初学者的信心很大程度上取决于自己能否“一针见血”地找得到入路血管。目前冠脉造影的血管入路多取桡动脉路径为最常用，桡动脉条件不允许时(痉挛、迂曲及发育异常等)也可使用肱动脉或股动脉路径。对于首次接触动脉穿刺的学生，穿刺点在动脉搏动最明显处的准确定位十分重要，特别是对细小、敏感的女性患者行桡动脉穿刺。带教时应充分强调局部麻醉的注射量、进针位置和深度；同时，植入血管鞘及推送导丝导管需轻柔推送，遇到任何阻力应停止进一步操作，以免导丝误穿透血管壁，轻则置管失败需要反复重新操作，严重的会造成血肿形成等穿刺并发症，延长手术时间，增加患者的痛苦。另外，造影剂的推送速度和剂量，直接影响造影结果能否清晰满意显示。造影剂推注时要求先少量、看清楚导管正确到位时迅速推注2～3 mL，一般要求3个不同角度的体位可以更全面判断血管情况。右冠状动脉的变异较多，且容易在推注造影剂过量时出现导管深插、血管痉挛等情况，教学时应注意强调操作注意事项。

4 常见并发症防治与处理的讲解

教学中需要向学生强调，冠脉造影虽然是一项比较简单的操作，但也有可能出现并发症，不及时妥当处理，可能导致严重后果。

血管痉挛是经桡动脉入路时常见的并发症。桡动脉内径相对肱动脉或股动脉更细，周围局部神经末梢对疼痛敏感，故易引起桡动脉痉挛。此外还与患者对麻醉剂的敏感性、心理素质及操作人员的操作水平如反复穿刺、推送导丝导管时动作粗暴等有关。导管推送经桡动脉时必须引导导丝先行，导管沿导丝推送可减少导管头端的弯曲对血管的刺激；同理导管从主动脉撤出时也需送入导丝以尽量减少血管痉挛的发生。因初学者对推送阻力感觉迟钝，教学时必须强调导管导丝推进中必须在全程X线透视下进行。前臂血肿是由于在穿刺点近心端的桡动脉有渗出或破裂出血引起，常见的原因有：推送亲水性超滑导丝过程中未透视或动作不轻柔，使导丝进入桡动脉分支并致其穿孔破裂；推送造影导管过程中动作不轻柔或未在透视下进行，遇阻力时粗暴推送，致相应动脉痉挛并至其破裂所致。患者主诉为前臂麻木、胀痛感、指端感觉迟钝，查体前臂充血肿胀、皮肤张力高。如渗出口较小出血可为周围肌肉等软组织所限制，表现为自限性，一般预后良好。但如果操作粗暴造成血管破裂口较大，可引起大量出血，由于筋膜室狭小局限，可引起前臂骨筋膜室综合征，是桡动脉破裂的严重并发症。前臂骨筋膜室综合征强调早发现、早诊断、早处理。一旦确诊就要马上切开减压，切口要达深筋膜、切开要足够大，以彻底减压，方能彻底解除骨筋膜室内的压力[4]。在如何防范前臂骨筋膜室综合征的教学时，针对初学者对局部加压包扎的力度不容易把握的问题，提醒学生们需注意压迫位置是否得当、包扎压力是否过大，注意观察血肿形成、肢端血运、肢体活动能力等情况，及时报告上级医师及采用恰当的处理。

血管迷走反应常发生于病人紧张、穿刺、置入鞘管、拔除鞘管及压迫止血(股动脉)时。主要表现为血压下降、心率进行性减慢、面色苍白、冷汗、皮肤湿冷、黑蒙、恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等，严重者可出现神志模糊、意识丧失等。处理措施包括适当减轻压迫、安慰患者、快速扩容，必要时静脉注射阿托品及应用多巴胺等升压药[5]。

此外，由于造影剂注射量过多、持续时间过长及导管尖端插入冠状动脉口过深，冠脉血流堵塞时间过长，导致心肌缺血，发生心电不稳致心室颤动是最严重的并发症，需要极早发现并及时电除颤等抢救处理。血管迷走反应及导管深插所致的并发症问题重在预防和规范操作，教学时需要向学生重点提出，操作过程应严格遵

守冠脉造影操作的规范流程和注意事项，推送导丝导管需轻柔操作，遇到前向阻力切忌鲁莽。熟练操作有赖于一定的学习积累，术前熟悉患者的临床情况及血管条件，术中术后严密监测心电血压变化，一旦发生并发症，应及时发现并妥善处理，避免出现严重的后果。

参 考 文 献

[1] Miller JM,Rochitte CE,Dewey M,et a.Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT[J].N Eng J Med,2008,359(22):2324-2336.

[2] 马长生,盖鲁粤.介入心脏学[M].北京:北京科学技术出版社,1982:2.

[3] 吴 瑛,姚 民,高润霖,等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(7):587-591.

[4] 方锡池,庄永青,张 轩.尺动脉迟发性断裂致骨筋膜室综合征1例[J].中华手外科杂志,2016,32(1):24.

[5] 王信娟,张丽君.肝癌动脉介入术迷走反射的预防与护理[J].中国实用护理杂志(上旬版),2005,21(7):21.