早期护理干预在先天性尿道下裂患儿术后疼痛中的应用研究▲

周世霞 易明媚 覃敏新 李玉莹 陆素陶 刘译镁

(广西南宁市第一人民医院小儿外科，南宁市 530022)

先天性尿道下裂是一种尿道发育畸形，因前尿道发育不全而导致尿道开口未能到达正常阴茎头顶端的位置，而是开口在阴茎腹侧、正常尿道近端至会阴部之间，多合并阴茎下弯，是小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一[1]。除极少部分尿道开口于阴茎头部，阴茎、阴茎头外形和包皮分布没有明显异常的病例外，尿道下裂均需手术治疗。术后最常见的并发症是尿瘘和尿道狭窄，其手术并发症发生率高达15%～30%[2]。因手术部位神经分布密集、手术过程复杂、患儿年龄小、耐受力低等原因，术后患儿会有不同程度的疼痛反应，导致患儿对管道维护的依从性低，并有切口渗血、便秘甚至感染等并发症的发生[3]。因此，术后有效预防和减少疼痛显得尤为重要。本科自2015年8月至2017年7月对80例尿道下裂患儿采取了一系列缓解疼痛的护理措施，效果良好，并对其发生术后疼痛的原因进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年8月至2017年7月在我院行尿道成型术的80例先天性尿道下裂患儿，年龄1～18岁，其中冠状沟型9例，阴茎体型45例，阴茎阴囊型19例，会阴型7例。接受围术期常规护理的40例患儿为对照组；接受早期护理干预措施的40例患儿为干预组。两组患儿的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患儿均首次接受尿道成型术，采用管中管技术，即支架管内套入导尿管，支架管位于前尿道，而尿管插入膀胱，尿液经由尿管排出，此法方便了尿管护理，如果出现尿管脱落及尿管堵塞严重的情况，可以轻松通过支架管更换，而不损伤新尿道。尿管留置10～12 d，支架管则是带管出院，手术后3周回访时拔除。

1.2.2 对照组护理 护理采用标准小儿外科围术期护理策略：①术前护理：做好术前评估、术前宣教、各项术前准备工作及心理护理；②术后护理：给患儿一个整洁安静的住院环境，做好患儿的基础护理及心理护理，严密观察切口及尿管引流情况。疼痛时按医嘱给予止痛药，饮食按医嘱术后禁食6 h后改普食，手术当天先予易消化清淡饮食，术后第2天予普食。

1.2.3 干预组护理 护理除接受常规护理外，另采取以下早期护理干预措施：

1.2.3.1 饮食原则 制定总的饮食原则，悬挂醒目位置，并由营养师定出食谱后，入院当天即对家长进行宣教并帮助家长执行。

1.2.3.2 腹部按摩、推拿捏脊 由我院小儿康复科主管技师对护士进行全员培训后，由护士在入院当天即开始进行。腹部按摩：患儿仰卧位，用掌根顺时针按摩中脘5 min，然后点揉双侧天枢穴5 min；患儿俯卧位或侧卧位，自上而下推七节骨400次，点揉脾俞、胃俞、大肠俞各1 min；小儿捏脊1次/d。两手沿脊柱两侧，由下而上连续挟提肌肤，边捏边向前推进，自尾骶部(长强穴)开始，一直捏到项枕部(大椎穴)，重复3～6遍后，再按揉肾俞穴2～3次。对不配合的患儿可通过教授家长，由家长执行。

1.2.3.3 床上大便训练 入院即评估每个患儿的大便情况，包括每天大便次数、解大便的时间、大便性状、是否费力，评估后向家长讲明床上大便训练的必要性及重要性，在护士协助下训练卧位排便。具体方法：3岁以上患儿由护士协助，床头摇高30°～45°，把便盆放在臀部下方，护士闭嘴发出鼻音，让患儿模仿，嘱闭嘴排便。3岁以下患儿则由家长协助。

1.2.3.4 疼痛管理 ①围麻醉期管理：采用全麻+骶麻，减轻术后伤口疼痛。送回病房麻醉未完全清醒期间，约束患儿四肢，使用镇静药，使用支撑架防止因患儿躁动、摩擦引起的疼痛。②非药物干预：采用抚摸患儿皮肤，引导其看书、玩游戏、看幼儿动画视频、讲故事等方法分散患儿注意力。③在病房张贴疼痛评估量尺的宣教版画，指导家长倾听患儿对于疼痛的主诉，学会使用疼痛评分表来判断患儿的疼痛程度；及时向医护人员反馈患儿的信息，按医嘱预防性使用口服镇痛药。④对7岁以上患儿口服雌激素5～7 d，防止阴茎勃起引起的疼痛。⑤引流管护理：妥善固定尿管，尿管以高举平台法固定在腹部；防止大腿活动，牵拉造成的疼痛；鼓励患儿多饮水，特别是夜间既无输液且进食量减少的情况下，以保证尿管引流通畅，防止尿管引流不畅引起的疼痛；密切观察尿液引流情况，当尿液颜色变深要指导患儿饮水；当尿液中有较多尿沉渣或有出血时，用生理盐水冲洗尿管。⑥保持会阴部的清洁，每日用温水冲洗会阴2次，保持患儿舒适并预防伤口感染。

1.3 观察指标 分别于术后6 h、术后12 h、每日早晚9时评估疼痛情况，其他时间发生的疼痛则分时间段进行统计。疼痛评估工具采用FLACC改良面部表情评分法，大于或等于4分为疼痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛发生率比较 干预组术后6 h、12 h时疼痛发生率明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后6 h、12 h时疼痛发生率比较 [n(%)]

2.2 不同时间段疼痛发生率比较 白天(7:00～19:00)的疼痛发生率明显低于夜间(19:00～7:00)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同时段的疼痛发生率比较 [n(%)]

2.3 术后12 h内无疼痛率比较 干预组术后12 h内的无疼痛患儿24例，对照组为9例。干预组术后12 h内无疼痛率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术后12 h内无疼痛率比较 [n(%)]

3 讨 论

阴茎因感觉神经分布密集，疼痛是先天性尿道下裂术后的常见问题。文献显示[4]，引起患儿疼痛的主要原因包括伤口疼痛、换药、机械摩擦、留置引流管、不正确体位、阴茎勃起和感染等。患儿排便习惯也是造成尿瘘的重要因素之一，其能够引发切口裂开、出血甚至感染等情况，这些均会影响切口愈合[3]。尤其是小儿因自制力和耐受力较差，对手术创伤、尿道置管的疼痛反应较大。而疼痛引起的患儿哭闹可导致创面出血，还可使修复组织内形成血肿、细小的血痂阻塞新尿道的缝缘从而造成感染和尿瘘的发生，因此减轻疼痛是减少术后并发症的重要因素之一。

本研究中，我们分别对术后6 h、12 h的疼痛率进行了比较。结果显示，干预组痛疼发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因认为与术后组织创伤、烦动、摩擦引起的疼痛有关。针对这种情况，我们给予合理的麻醉方式，加强术后监护，使用保护性约束和支撑架减少烦动和摩擦。术前对家长宣教，术后回病房时患儿可能出现的躁动、幻觉等并告知应对措施，使家长能配合护理工作。

分时间段统计发现白天的疼痛率明显低于夜间，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为：①夜间进食量、饮水量减少导致尿量减少，从而导致引流不畅引起疼痛；②大龄儿或与阴茎勃起有关；③照护人员疲累，对患儿心理引导减少。针对以上几种情况，我们认为加强夜间引流管护理显得尤为重要：①护士夜间应加强巡视，一旦发现尿液颜色变深即督促患儿多饮水；发现尿液中有较多沉渣，特别是有血沉渣时应及时用生理盐水冲洗尿管同时嘱多喝水；对不配合喝水的患儿可以以牛奶、豆浆等替代。②按医嘱给予7岁以上患儿口服雌激素5～7 d。③妥善固定尿管，尿管以高举平台法固定在下腹部，防止大腿活动牵拉尿管造成的疼痛和脱管。④保持会阴部位的清洁干燥。文献显示[5-6]，CAUTI细菌主要来自腔外感染，因此应加强尿道口、尿管与引流袋接口处的护理，为减少腔内途径感染，膀胱冲洗不作为常规护理项目。⑤预防便秘，术后适当饮食护理有助于减少便秘概率和切口感染、裂开等并发症发生率，防止患儿用力排便导致的疼痛与脱管[7]。

综上所述，尿道下裂术后疼痛与手术创伤、尿道置管有密切的关系。通过有效的护理干预措施，能够有效缓解患儿术后疼痛，减少术后疼痛发生率，使患儿舒适度增加，并发症减少。

参 考 文 献

[1] 王 果.小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:360-369.

[2] 肖开虎,林 涛,李旭良,等.尿道下裂成形术后并发症的临床分析[J].现代医药卫生,2013,29(11):1616-1618.

[3] 高学燕.早期预防性护理干预小儿尿道下裂术后恢复及并发尿瘘的临床效果[J].中外医学研究,2016,14(4):70-71.

[4] 秦 丽,徐 静.先天性尿道下裂患儿术后疼痛原因分析及护理措施研究[J].检验医学与临床,2014,11(18):2634-2636.

[5] 李晓东,许 宁,薛学义,等.一期无管化尿道板纵行切开卷管尿道成形术治疗尿道下裂术后疼痛和并发症的观察[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(12):1505-1508.

[6] 王运中,陶云珍,邵雪君,等.儿童留置导尿管相关尿路感染病原菌分析[J].临床儿科杂志,2014,32(2):196.

[7] 吴瑞娟.综合护理干预预防小儿尿道下裂术后并发症的应用[J].河南医学研究,2017,26(7):1307-1308.