腹腔镜下经皮腹腔外内环扎闭手术的应用研究▲

韦承生

(广西河池市中医医院外一科，河池市 547000)

腹腔镜下腹股斜疝疝囊高位结扎术，不仅应用于儿童患者，也可应用于部分成年患者，已成为治疗腹股斜疝的一种新途径，具有创伤小、恢复快及治疗效果显著的优势，临床中得到迅速、广泛的应用。但是，在腹腔镜下既要快速完成内环口扎闭，又不损伤周围精细结构是操作技术难点所在。多年来，在使用腹腔镜进行腹股斜疝手术的过程中，涌现了多种疝囊高位结扎方法，使用的辅助扎闭器械或自制疝环针很多，有钩针式、闭孔针式、钳式、针管式等辅助扎闭方法，现对腹腔镜手术中经皮腹腔外内环口扎闭方式的应用作一综述。

1 概 述

腹腔镜手术治疗腹股沟疝始于1990年Ger等[1-2]在腹腔镜下使用金属夹扎闭猎犬等15种动物内环口的实验手术成功，证明了腹腔镜下内环口扎闭手术的有效性。目前，按疝囊关闭操作部位的不同将其分为腹膜内和腹膜外修补两类。前者是在腹腔内直接缝合或切开内环口处腹膜进行各种缝合；后者使用各种疝环针经皮穿刺、分离、引线，在腹腔外对内环口处腹膜进行结扎。前者是早期腹腔镜疝囊高位结扎术常用术式，需要在三孔腹腔镜下完成，常见的有直接内环腹膜缝扎术[3-4]，切开内环的疝囊高位结扎术[5]，腹膜瓣翻转覆盖术[6]等。这几种术式是在腹腔内进行分离、缝针、打结操作，操作过程繁琐，同时因为小儿的腹腔操作空间较小，镜下内环口斜面倒置，医师需通过用手持腹腔镜持针钳，钳着针进行缝合，控针的操作难度很大，缝合过程中易撕破小儿内环口脆嫩的腹膜导致术后复发，并存在损伤肠管、输精管等风险，且操作难度大，手术时间久。如今国内经腹腔内缝扎内环口的手术已很少应用[7]。几经改进，目前的报道中，绝大多数倾向后者，即经皮进行腹腔外内环口结扎术[8]，此类手术只需双孔或单孔腹腔镜下即可完成，手术操作不局限于腹腔内，抛弃了经典的持针器械缝合理念。通过对手术器具进行改进，经腹膜外操作，不但减少了一个手术戳孔，而且腹腔外结扎法较经腹腔内结扎更简便，内环口可在腹膜外完全结扎，易于初学者掌握，在临床上得到更为广泛的应用。

2 经皮进行腹腔外结扎内环口的几种典型手术方法

目前认为，经皮进行腹腔外结扎内环的手术方法的共同点有：内环口扎闭的主要操作由腹腔内转至腹腔外；在术中腹腔镜只用来寻找和观察内环口；腹腔内仅通过一把操作钳(双孔腹腔镜)来协助分离、引线；其他主要操作，包括分离、引线、结扎均在腹膜外进行。很多学者认为，不需要放置这把操作钳(即单孔腹腔镜)，且认为单孔腹腔镜下完成更能体现微创理念[9]。但这类手术都需要用各式疝环针辅助来扎闭内环口，不同的疝针可使用不同的操作手法，下面是一些具有代表性的疝环针及其操作手法。

2.1 钩形针提插式内环口缝扎法 李宇洲等[10]利用自制的带线针(疝环针)和针钩，采取提插式内环口缝扎法，将带线的疝环针自内环口体表投影处进针后，在腹膜下潜行分离疝内环口内半周，将线留在腹腔内，退出此针后再经同一进针处刺入不带线的针钩，沿此内环口外半周潜行分离，然后利用针钩钩出留置于腹内线到腹腔外，此时内环口形成近似完整的环形缝合，挤出疝囊内的残余气体后，收紧缝合在皮下打结封闭疝内环口。

2.2 针管形疝针内环口缝扎法 2006年Patkowski等[11]报道，将不可吸收结扎线放入18号注射针头内，经腹壁刺入，由内环一侧腹膜外潜行并将结扎线预置于腹腔内，退出注射针头后再于内环另一侧入腹放入线环将预置结扎线套出，然后在体外收紧结扎线打结并将线结置于皮下。2008年Chang等[12]改进这一技术，先用18号血管穿刺留置式套管针经内环一侧腹膜外潜行入腹，操作过程中可注入5～8 mL等渗盐水分离腹膜外间隙以避免损伤输精管及精索；将一根不可吸收结扎线通过针芯送入腹腔预置，再用骨穿针制作的钩针绕内环另一侧入腹钩出结扎线，套扎关闭内环。类似的有孔赤寰等[13]用改良硬膜外针治疗小儿腹股沟斜疝，于内环口近端体表投影处腹横纹附近穿刺18号硬膜外针至腹膜下，于腹膜外环开绕内侧半圈，依次避开腹壁下动静脉、输精管、髂外血管和精索血管，穿破腹膜，通过18号硬膜外针管送入4号丝线退出硬膜外针。使用自制改良硬膜外针(前端有V形缺口)，于同一个穿刺孔到达腹膜外，环形绕外侧半圈，于腹腔内牵引4号丝线并带出体外，使4号丝线于腹膜外环绕疝囊颈，体外收紧打结，线结埋于皮下。其他报道如卢贤映等[14]则用9号注射针头通过带线引线法进行内环口缝扎，王栓铎等[15]则用改制的硬外管穿刺针进行手术。

2.3 针孔形疝环针内环口缝扎法 王雪清等[16]使用自制头部带孔疝环针扎闭内环口，在内环口体表投影处带0号涤纶线的穿刺针，进入腹膜前间隙，在内环口内侧由上向下在腹膜前间隙内穿行。避开输精管、精索血管，到内环的下方刺破腹膜进入腹腔，抓钳抓住0号涤纶线后退针，再次带丝线经原穿刺孔刺到腹膜前间隙；同样方法将带丝线的穿刺针绕内环口外半圈，将丝线于内环口下同一腹膜穿出孔带入腹腔，调整其成线圈，将0号涤纶线套入，回收拉紧，退针，套出0号涤纶丝线，在体外收紧涤纶线，打结，线结埋于皮下。

2.4 钳(夹)形疝环针缝扎法 张立等[17]自制送线针及夹线针，在腹膜后沿内环口内侧缘潜行，越过输精管(或圆韧带)，针尖转向外侧，跨过精索(或圆韧带)血管到内环口下方中点，送线针刺破腹膜伸入到腹腔内，此时助手拉丝线一端，丝线另一端顺送线针孔拉出并留置于腹腔，术者沿刺入路径间隙缓慢退出送线针，切勿把线带出。从原穿刺点刺入自制弹簧夹线针至内环口腹膜后，从外侧缘在腹膜后潜行至腹腔内出线点进入腹腔，按压尾针柄伸出钩针，钩针钩住线尾，小心将针和线一并退出，助手挤出阴囊或大阴唇内积气，收紧缝线打结。此外，还有多种国内生产成品的钳式疝针进行结扎方法。

2.5 雪橇针双线双结法 蔡志明等[18]采用带线雪橇针先后在内环体表投影处进针并分别沿内环内、外2个半圈腹膜外潜行分离，分别置入结扎线，然后将腹腔内2根结扎线经操作trocar牵出体外打结，再将腹外2根线收紧使第一线结入腹至内环口后，再次体外打结即可封闭内环。

2.6 改良双钩疝针套扎法 李萌等[19]报道改良双钩疝针套扎法，疝针类似16号硬膜外穿刺针，前端1/3弯成弧形利于沿内环腹膜外潜行，针芯前端外弧侧有两个凹槽，前方浅凹槽开口向前用于钩挂折叠线送入腹腔便于拨线留置腹内，间隔3 mm后方的深沟槽开口向后便于钩挂腹内预留折叠线。先将一根2-0丝线对折，中间钩挂在疝针伸出针芯前端的浅凹槽上回缩卡住，钩挂的对折双线与疝针在外并行，于内环体表处穿刺腹壁达内环口前壁腹膜外，先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行，在输精管与精索血管间入腹6～8 cm，稍回退疝针使之与双折叠线分离，用腹腔镜挑拨丝线、推出针芯使钩挂丝线与疝针分离，将折叠线暂留在腹内，将疝针缓慢退至内环前壁腹膜外，随即再将疝针沿内环口外侧腹膜外潜行，从后腹膜预置结扎线穿刺点进入腹腔，推出双钩针芯，用近端深钩槽挂住预置线环回缩卡牢，将腹内预置双线回到腹膜外间隙、经前腹壁穿刺通道带出体外结扎关闭内环。

国内外学者报道的经腹腔外内环口缝扎法还有很多，如Endo等[20]发明的Endo疝环针，Prasad等[21]弯曲的不锈钢锥子，陈江等[22]自制的GraNee针，李述剑等[22]自制套针组合等，不逐一列举。

3 各式辅助扎闭疝环针在操作中的特点

辅助扎闭疝针虽然品种花样繁多，但笔者认为依其形状和术中操作特点，可大至分为钩针式、钳式、针管式、闭孔针式四类，在术中多为单独使用，偶为联合使用。各式疝环针设计原理不同，其分离引线步骤也可不一样，但设计原理[24]均为了顺利分离腹膜外间隙、顺利通过输精管、精索血管部位不损伤、引线便捷的目的。四类疝环针的设计各有优缺点，钳式分离及带线快，但钳身粗、钳尖锐利，腹膜易撕裂，血管易损伤，术中不时出现血肿；钟筒式针尖锐利易撕裂腹膜，血管易损伤，引线费时，但可辅助水分离；钩针式分离及钩线较快，但在进进出出的分离中，倒钩易撕裂腹膜，易伤及腹壁下血管形成血肿[25]，有时还可能发生套线脱落；闭合针式分离及钩线较快，套线不易脱落，损伤相对较小。有报道[26]认为疝环针大小为直径1.2 mm、针尖角度、手炳长度12.5 cm左右的规格最合适，分离时头部很容易通过腹膜外间隙及输精管和血管部位，且用短的疝环针操作时，手握针能近距离、执笔样的操作，增加可控性，缩短手术时间；针头圆钝也要适度，因过于锐利易伤及输精管、血管，撕破腹膜；过于圆钝，进针时不易通过腹壁各层。总而言之，其发展趋势是疝环针偏向短小的针体，头部锐钝度合适，头部为钩针式或闭孔针式较受欢迎，尺寸大小调整至满意要求，以求得分离及引线速度快、无副损伤。理想的腹腔镜辅助器械应能够与手术方法进行有效的配合，可以降低手术操作的难度。

4 不同操作技术的评价

按以上分类来看，钩针式及闭孔针式辅助扎闭方法报道较多，也是目前大多数医师广泛采用的流行术式，很多报道是两种疝环针配合使用。有报道[28]用此法进行小儿斜疝手术，分别完成5 450例及6 100例小儿疝手术，术后复发率分别为0.31%和0.67%，术后复发率较低。从实践中比较，笔者认为钩针式、闭孔针式的疝环针设计相对比较合理，分离引线快，可明显降低手术的难度，易于新手学习掌握，缩短手术时间，5～10 min可完成手术，明显降低术后复发率，在临床上已经得到比较大范围的推广和应用。钩针的倒钩在分离进出中有刮破精索、血管及撕破腹膜的倾向[28]，但可经过严格的精准、轻柔操作训练来解决。尤其是采用闭孔针式与钩针式配合，或双钩针配合，更易在单孔腹腔镜下完成操作，更能体现出微创效果。钩针类和闭孔针类如在头部有适当弯度，适合内环口后半部弧形，能更好地游离和通过精索血管及输精管部位。针管式也能较快分离，有时还能配合进行水分离，但新手操作时送线及引线费时。有些报道[19]还在尖头设计凹槽来钩线，即针管式与钩针式配合的设计理念，但目前看来其应用还不够广。钳式疝针虽抓线速度快，但目前国内生产的现成钳式疝针产品大多针身直、弯度不足，且钳身较粗，创伤相对大，部分钳式针新产品针尖锐利，易刮破腹膜，笔者在使用中体验觉得还需改进。

虽然钩针式和闭孔针式是目前较为流行的术式，但从报道[28]效果来看仍有一定复发率和并发症存在。笔者认为虽然疝针设计较合理，但决定手术效果的关键仍在于术者操作的技术和理念，器械仅是辅助手术的作用。腹腔镜经皮进行腹腔外结扎方法与开放疝切开术理念一样，完全关闭疝缺损而不遗留腹膜间隙并促使粘连的形成是手术趋向零复发率的关键[9]。一般认为术后复发与下列因素有关：①内环口腹膜扎闭不全，尤其是内环口后部输精管附近，即结扎线进出口部位，有时引线不到位，进线口和出线出口间有距离，或内环口宽大[27]，导致扎闭不全；②疝针进出粗暴，尤其是钩式疝环针，造成局部腹膜撕裂、血肿，扎闭后遗留缺口[28]；③结扎水平低于疝囊颈口水平，不是真正意义上高位结扎，术后遗留小疝囊；④结扎线间有过多腹壁组织，进、出线不在同一腹壁通道，扎入太多组织，术后扎线切割组织，导致结扎线松脱、疝复发[9]。这些细节大多是新手易疏漏，如主观上重视，临床中都可以在操作训练上克服，从而进一步降低术后复发率，使腹腔外内环口扎闭技术更加安全可靠。

参 考 文 献

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