口腔专科医院感染防控策略研究进展▲

陈桂英 覃迪生 文学锦

(广西医科大学附属口腔医院医院感染管理科，南宁市 530021)

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染[1]。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。口腔诊疗涉及的患者包括门诊患者和住院患者，口腔操作多为侵入性操作，容易接触患者飞沫、体液和血液[2]。由于口腔诊疗的特殊性，口腔专科医院的医院感染不仅发生于住院患者，门诊患者也会出现。医院感染不仅关系患者安全，而且已经成为了突出的公共卫生问题。在医院日常工作中，医院感染的防控工作与完善的控制体系密切相关。本文通过分析我国口腔专科医院感染控制的现状，探索研究口腔专科医院感染的传播途径和防控策略。

1 口腔专科医院感染的传播途径

传染性疾病的传播和流行包括三大因素：传染源、传播途径及易感人群。口腔医院感染的传播较为复杂，由患者、医护人员、医疗设备、就诊环境4个方面共同构成，其中患者和医务人员既可以是传染源也可以是易感人群，传播途径则有接触传播、空气传播和医源性传播等[3]。

1.1 患者 口腔诊疗操作会使患者唾液、血液、体液暴露漂浮、飞溅，极易通过这些介质传播结核、HBV、HCV、HIV等传染性疾病，造成患者与患者之间、患者与医务人员的相互交叉感染[4]。

1.2 医务人员 部分医护人员缺乏医院感染的防护意识，无菌观念和消毒灭菌意识薄弱，不遵守口腔消毒隔离制度，日常工作处于被动执行医院规章制度的状态，诊疗操作过程中不够重视手卫生，在诊治患者前后、两患者之间不注意洗手，或洗手流于形式，或手触摸污染区后继续诊治，导致交叉感染[5]。因此，手卫生是控制医院感染的重要措施[6]。医护人员必须养成洗手的习惯，每次操作前后均需严格遵循国际通用的六步洗手法进行洗手[7]。

1.3 医疗设备 口腔综合治疗椅是导致医院感染的主要设备之一[8]，其污染来源包括牙科手机和水、气管道系统[9]。使用牙科手机对牙体、颌骨进行切割后，容易沾染患者血液、唾液和牙体组织碎屑。涡轮手机在停止转动的瞬间，机头部位呈负压状态，可导致机头附近的污物回吸入手机内部，促使微生物定植于机内死角，增加消毒灭菌的难度；再次使用时，回吸的物质则可随机内水、气流再次进入患者口中，造成交叉感染[10]。口腔供水线路直径小，管内液体流动缓慢且间歇停滞，导致管内侧易形成坚固的生物膜。口腔供水流经生物膜时，可携带膜内脱落的细菌，导致口腔供水污染[11]。口腔科使用的医疗器械和材料众多，接触血液和唾液频繁，诊疗环境、医疗器械、物体表面、医务人员手等易污染，且比较严重，从而可直接或间接地引起医院感染。与综合性医院不同，口腔专科医院产生的医疗废弃物包含大量形态各异的钻针、拔髓针、扩大锉、注射器针头等锐利小器械[12]。残留患者血液 、唾液及伤口渗出物的棉球、小纸捻、牙胶、纱布等各种敷料，如果处理不当，易成为乙型、丙型肝炎及艾滋病等传染性疾病的传播媒介，造成交叉感染或二次污染。

1.4 就诊环境 口腔诊疗使用牙科高速手机、超声洁治器时，患者口腔内唾液、血液混合诊疗用水后汽化雾化成飞沫和气溶胶，此类空气传播的物质可扩散至少0.46 m，漂浮于空气中，污染诊室空气和物体表面，或黏附于颌面部黏膜、破损的皮肤进入患者和医务人员体内。此外，各类消毒剂、麻醉药品等挥发气体也是污染就诊环境的重要来源。

2 口腔专科医院感染的防控策略

根据口腔专科医院感染的来源和传播途径的特点，制定合理规范的防控策略，是有效减少和避免医院感染的重要措施。

2.1 构建完善健全的医院感染管理架构 成立医院感染管理委员会，下设负责医院感染防控管理的职能部门。各科室组建医院感染管理小组，分别配置手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废弃物管理等各专项工作负责人；形成由医院-职能部门-科室组成的三级医院感染管理模式，逐级管理，层层把关，将医院感染管理落到实处，覆盖医院所有医务人员。

2.2 完善医院感染管理规章制度 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》《医院感染管理办法》《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法律法规，并认真履行各项职责。逐步修订和制订适合口腔专科医院的医院感染管理制度和规范；制订和完善医院感染突发事件的应急程序与措施；严格落实岗位责任制，组织实施感染控制工作。

2.3 加强培训，提高医院感染防范意识 为提高口腔医务人员医院感染的防范意识，由院级、科级分别定期组织消毒知识和医院感染知识的培训，尤其注重对实习生、研究生、进修生、新入职人员等年轻口腔医务工作者的岗前培训[13]。院级培训要全面、系统；科级培训要有针对性，医师和护士的培训注重无菌操作知识、消毒灭菌常识及监测，工人培训注重环境清洁、消毒剂使用、洗手和医疗废弃物分类收集等基本知识。各科每月对各项防控措施的落实情况进行质量自查，形成自查报告，提出改进措施，下个月汇报整改情况，促使院内每个医务人员能自觉认真地落实操作规范，确保医院感染防控工作安全、有效地进行。

2.4 控制感染源，从源头上切断医院感染的发生 随着社会的发展，人类已经认识到乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病对身体健康的严重威胁。医院内部更应重视对患者、医务人员传染性疾病的监控和管理，从源头上切断医院感染的发生[14-15]。逐渐推广传染性疾病的筛查制度，在门诊、病房的侵入性操作前，对患者进行乙肝、丙肝、梅毒、HIV的筛查，及时向上级部门上报筛查结果，制定控制措施。如患者携带传染性疾病，需单独隔离操作，所用医疗物品需经特殊处置，不可与其他医疗废弃物混合放置。

2.5 加强诊疗环境、设备、器械的消毒灭菌管理 按规范要求建立布局合理、洁净程度恰当的诊室、手术室、消毒灭菌室。诊室内牙科综合治疗椅与边柜间隔合理，防止飞沫喷溅。诊室定期开窗通风、消毒剂清洁擦拭诊疗台、消毒液拖地面。患者和医务人员有可能接触到的牙科诊疗椅的位置，均需铺设或粘贴一次性覆盖物，并保证水、体液等物质不会透过覆盖物污染操作台表面，如果污染，必须在诊疗操作结束后立刻清洁[16]。牙科高速手机、手术器械、牙科小器械等循环利用物品使用结束后，应立即冲洗污渍，分类管理，密闭转运至消毒供应中心统一清洗、保养、单独密闭包装，选择合适的灭菌方法，检测合格后统一送达各个科室[17]。消毒灭菌人员须经过正规培训并考核合格后方可上岗。医务人员在使用过程中做到一人一机一灭菌。由于口腔诊疗椅的供水管道内易形成坚固生物膜，管路内冲洗是减少管路污染的重要手段。每次治疗前、后均需及时空转手机出水清洗管腔，经济条件允许时可配备管腔防回吸装置或购置防回吸牙科手机。

医疗废弃物需分类管理，集中放置，严禁混放，尤其是感染性废物和医疗利器需单独放置、封口并有明显标识[18]。各科室均设置污物处理间，全院污物由专人密闭式转移至固定地点，统一存放，集中销毁，防止医疗废弃物的泄露、流失和扩散。

2.6 严格遵守无菌操作原则 制定完善的临床无菌操作规范流程，细化诊疗活动中各个细节，要求所有医务人员严格按照规程进行操作，培养良好的无菌观念，做好洁污分离，有效防止医院感染。诊疗开始前仔细检查和核对器械、敷料的灭菌日期及有效期，检查无菌物品包装和存放是否符合要求，如果不符合要求，需及时更换合格物品才能开始操作。诊疗前认真洗手，做好个人防护，穿戴隔离衣、口罩、帽子、护目镜、手套等防护用品。诊疗过程中医生、配合护士均需严格执行无菌技术操作，拆封无菌用品和传递器械要规范，手套有破损及隔离衣、器械疑污染或已污染时必须立即更换。诊治过程中避免戴着污染手套去拿无菌物品。治疗前尽量准备好所用材料和器械，如需额外添置无菌用品，需由巡回护士以无污染的方式提供。治疗后需及时收集和整理所用物品，不可让携带污物的器械、辅料等长期暴露于空气中而污染诊疗环境。医护人员需再次洗手、干手，两例患者之间洗手、更换手套。全面推行“四手操作”，确保医生能在无菌条件下进行操作[19]。

2.7 合理使用抗菌药物，防止医院内耐药菌的产生 在住院患者中，多重耐药菌已成为医院感染的重要因素。住院患者尤其是老人、儿童孕妇等人群，是多重耐药菌感染的易感人群。多重耐药菌一旦产生，在人群聚集的住院病区传播迅速，极易产生暴发流行。抗菌药物的不合理使用是产生多重耐药菌感染的根本原因。常见多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)[20]、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐多药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)等。为防止多耐药细菌的产生，需对患者全身情况、临床症状、细菌培养和药敏实验结果进行综合判断，严格掌握抗生素的适应证，合理使用抗生素，避免抗生素的错误使用和过度使用。

医院感染的防控不仅与患者身体健康息息相关，也是保护医务人员健康、避免发生医源性感染的重要途径。口腔专科医院感染的感染源和途径较为特殊，需对此做出有针对性的措施，通过三级防控体系落实各项措施[21]，才能有效地预防和控制医院感染的发生。

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