五苓散水煎剂联合西医常规保守治疗脑外伤后交通性脑积水疗效及对肾功能的影响

范少平

(广东省深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109)

交通性脑积水患者因脑脊液吸收功能障碍，脑脊液大量积存于脑组织，或诱发脑室外粘连梗阻，最终导致脑室扩大而发病；其作为脑外伤后常见并发症之一，是影响患者近远期预后独立危险因素之一。目前西医对于脑外伤后交通性脑积水患者主要采用外科手术治疗，但存在医源性创伤大、治疗费用昂贵及需长期康复锻炼等问题，难以有效提高患者依从性和耐受性[1]。中医认为脑积水发生与肾气亏虚、水湿内停、水积脑络、痰浊上扰密切相关[2]，故治当以祛痰利水、养阴益气为主。本研究观察了五苓散水煎剂联合西医常规保守治疗脑外伤后交通性脑积水疗效及对肾功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年12月—2016年12月我院收治的80例脑外伤后交通性脑积水患者，均符合《临床神经外科学》中的相关诊断标准[3]；预期存活时间>12周；病情较缓，脑脊液蛋白含量高不具备脑室-腹腔分流术手术适应证或惧怕手术而自愿选择保守治疗者；治疗前未接受过脑室引流或分流手术者；对研究药物不过敏；签署知情同意书并自愿参与研究。排除合并有脑疝、脑梗死、脑出血、颅脑肿瘤及有意识障碍者；妊娠或妊哺乳期妇女；肾功能不全者。将80例患者随机分成对照组与观察组，每组40例。其中观察组男25例，女15例；年龄(38.46±3.21)岁；病程(4.84±0.79)个月。对照组男23例，女17例；年龄(38.39±3.17)岁；病程(5.13±0.82)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均给予单纯西医常规保守治疗：乙酰唑胺片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31021144)25～50mg/(kg·d)分3次口服；甘露醇注射液(贝朗制药有限公司，国药准字H37021598)125mL加入10%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，2次/d；若脑脊液压力大于1.96kPa(200mmH2O)，每日腰穿放液1次，每次将脑脊液压力放至0.49～0.68kPa(50～70mmH2O)，每次放出脑脊液约25mL，并向鞘内注射地塞米松(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44024469)0.3～0.5mg/kg、α-糜蛋白酶(甘肃天森药业有限公司，国药准字H62020785)1 000～4 000IU，每隔2～3d注射1次，直至脑脊液恢复正常。观察组在对照组基础上给予五苓散水煎剂治疗，药物组成：猪苓9g、茯苓9g、桂枝6g、泽泻20g、白术9g，加水500mL煎制，煎煮2次，共取汁200mL，早晚饭前各1次。2组均以6周为1个疗程，连续服用1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]对临床疗效进行评定。治愈：意识清醒，三联征基本消失，影像学检查脑室复常；好转：意识清醒，三联征明显改善，影像学检查脑室较之前缩小；无效：未达上述标准。治愈+好转为总有效。

1.3.2 脑脊液潴留缓解情况 参照Vermeij等[5]的研究制定标准。完全缓解(CR)：额角指数减小至0.24～0.34，维持4周以上；部分缓解(PR)：额角指数减小至0.34～0.40，维持4周以上；好转(MR)：额角指数减小但大于0.40；缓解有效=完全缓解+部分缓解。

1.3.3 肾功能指标水平 采集2组患者的清晨空腹静脉血3mL，使用全自动生化分析仪测定血肌酐、尿素氮水平；肾小球滤过率[mL/(min·1.73m2)]=186×标准肌酐-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)。

1.3.4 不良反应 统计2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.2 2组脑脊液潴留缓解情况疗效比较 观察组脑脊液潴留缓解总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑脊液潴留缓解情况疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后肾功能指标水平比较 2组治疗前肾功能指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后的血肌酐、尿素氮水平均显著降低(P均<0.05)，肾小球滤过率显著升高(P均<0.05)，且观察组治疗后血肌酐、尿素氮水平均显著低于对照组，肾小球滤过率显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4 2组不良反应发生情况 观察组 2 例患者用药后出现大便变稀，约3d后恢复正常，未停药，不良反应发生率为5.00%；对照组1例出现丙氨酸氨基转移酶轻度升高，经护肝治疗后恢复正常，未停药，不良反应发生率为2.50%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=0.346，P>0.05)。其余患者血尿便常规、肝功能、凝血功能、心电图及脑电图均正常。

3 讨 论

表3 2组治疗前后肾功能指标水平比较

脑脊液循环受阻、吸收功能障碍或产生过多是导致交通性脑积水发生主要原因[6]。因脑脊液积聚于脑室外，交通性脑积水患者常可见头颅增大和颅内压增高，并呈进行性发展趋势，如不及时治疗可形成脑疝甚至呼吸中枢衰竭，病死率居高不下[7]。以往外科手术治疗交通性脑积水手术创伤过大，绝大多数患者难以接受，故内科保守治疗方案应用越来越受到人们的重视。但目前西医治疗尚无特效药物，多采用对症干预[8]；其中甘露醇是最为常用利尿药物，但长时间应用可导致肾小管液体渗透压异常升高，肾小管上皮细胞损伤等问题，严重者甚至导致肾功能不全[9-10]。

近年来祖国传统医药逐渐被用于颅脑损伤临床治疗，积累宝贵的经验，已成为保守治疗重要组成部分之一[11]。中医认为脑外伤后交通性脑积水病病机为肾虚火蒸，湿热毒邪，上犯于脑，如水湿壅滞日久则发为本病；瘀水痰浊互结，脉络失畅、阻痹脑窍，亦可致脑神失养及不运[12]。而肾主骨髓，肾气亏虚则脑髓不足，无以结为髓海。同时因瘀血久滞则化为水浊；故祛脑水瘀邪，引水下行及补肾益气为该病治疗之关键[13]。

本研究所用五苓散组方中泽泻泄热渗湿，以为君药；茯苓和猪苓解热除湿、健脾利水，可为臣药。而白术益气利水，桂枝温阳运水，均为佐使。诸药合用则共奏利水渗湿，温肾行气之功效。现代药理学研究表明，五苓散具有高效脱水作用，可有效减少脑水肿量和缩小累及面积；泽泻提取物可发挥确切利尿效应，同时具有良好降血脂、抗动脉粥样硬化及抗肾脏炎症等作用[14]。猪苓能够降低肾小管重吸收能力，加快电解质排出进程。白术一方面可提高水分及钠离子排泄量，另一方面还能够增加白细胞数量，改善淋巴细胞转化率及提高机体免疫力。而桂枝则具有调节肾脏离子转运子蛋白活性，刺激相关离子排泄[15]，降低肌酐和尿素氮水平等作用。

本研究结果显示，观察组临床总有效率、脑脊液潴留缓解有效率均显著高于对照组，观察组治疗后的血肌酐、尿素氮水平均显著低于对照组，而肾小球滤过率显著高于对照组，且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示五苓散水煎剂联合西医常规保守治疗脑外伤后交通性脑积水疗效确切，可显著促进脑脊液潴留缓解，改善肾功能，且用药安全性高。但本研究未能对患者进行远期随访，尚需进一步研究。

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