关节腔内注射玻璃酸钠联合自拟中药内服加熏洗对关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节功能的影响

钟 兵，王光勇，杨忠爱，周廷玉

(湖北省宜昌市夷陵医院，湖北 宜昌 443100)

随着社会的发展，体育运动越来越普及，交通运输事业越来越发达，膝关节前交叉韧带(ACL)损伤的发生率亦逐年增加。ACL损伤可导致膝关节不稳定，之后容易反复受伤，使得半月板和关节软骨承受的剪切应力增加，造成半月板损伤，关节软骨退变，继发创伤性关节炎。研究表明ACL损伤后，随着时间的推移内侧半月板及软骨损伤的风险逐渐增大，损伤逐渐加重[1]。ACL重建术是膝关节韧带重建术中最常用的手术，关节镜下ACL重建的创伤小，术后反应小，术中韧带附着点定位准确，术后可早期功能锻炼，关节功能恢复较好。研究表明伤后早期行ACL重建术可恢复膝关节的稳定性，防止内侧半月板和股骨内侧髁软骨的继发损伤[2]。然而在ACL重建术后的康复训练中常常并发关节腔内积液渗出、出血，导致组织粘连，影响康复训练的进度，阻碍膝关节功能的恢复[3]。近些年来，在西医治疗的基础上结合中医药治疗的方案在促进ACL重建术后患者的康复训练中取得了良好的疗效，本研究观察了关节腔内注射玻璃酸钠联合自拟中药内服加熏洗在关节镜下前交叉韧带重建术后下肢运动功能康复中的作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年12月我院收治的在关节镜下行ACL重建术的患者74例为研究对象，年龄17～42岁。纳入标准：诊断符合《实用骨科学》[4]中的相关诊断标准，外伤史和明显的膝部体征，结合MRI检查确诊；单膝关节ACL损伤；病程在2周之内；患者家属自愿参加本研究并签署知情同意书，能积极配合检查与治疗。排除严重的肝肾功能障碍者，妊娠期和哺乳期女性，骨肿瘤、自身免疫系统、造血系统疾病、伴有后交叉韧带或侧副韧带损伤者，骨骺未闭者，合并膝关节内骨折者，膝关节开放损伤者。将74例纳入研究的患者随机分为对照组37例及观察组37例，2组年龄、性别、体质量指数(BMI)、损伤后至施行手术的时间、致伤原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 2组患者均在关节镜下行ACL重建术，重建方式根据病情需要采取单束重建或双束重建，重建材料采用自体半腱肌和股薄肌肌腱。术后给予弹力绷带加压包扎回病房，之后行常规康复训练：术后1～2 d在床上行股四头肌等长收缩练习、踝关节及足趾屈伸运动，3～5 min/次，10～15次/d，根据患者耐受能力适当增减。每次训练后冰敷30min，减轻膝关节肿胀。术后3～7d继续行股四头肌等长收缩训练，20 min/次，3次/d，并在CPM机辅助下行膝关节被动运动，由屈膝30°开始，每天增加10°～15°，至90°为止，20 min/次，3次/d；术后1～2周扶双拐下地行走，30 min/次，3次/d；术后3～4周增加股四头肌抗阻力练习，患者坐在床旁，在踝关节上方悬挂3～5 kg重量沙袋做伸膝练习，20 min/次，3次/d；术后5～8周练习不扶拐上下台阶，20次/组，3组/d。出院后带关节支具保护3个月。对照组在常规康复训练的基础上给予玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)关节腔内注射，2.5 mL/次，1次/周，连续使用4周。观察组在对照组治疗基础上给予自拟中药内服加熏洗。内服中药组方：制川乌、川牛膝、没药、骨碎补、乳香各15 g，丹参、川芎、当归、透骨草各10 g，三七、防己各8 g，牡丹皮、地龙5 g，甘草1 g，1剂/d，水煎分早晚2次服用。熏洗中药组方：威灵仙、透骨草、伸筋草各30 g，牛膝、五加皮、桂枝各20 g、苏木、艾叶、红花、片姜黄、白芷各10 g。熏洗方法：上述药物水煎500 mL后放入木盆中，将患者膝关节置于盆上进行熏蒸，待药液温度降到35～40 ℃时，用毛巾浸泡药液擦洗膝关节，40 min/次，2次/d。从术后第3天开始给予自拟中药内服加熏洗治疗， 2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.3 观察指标 评定采用盲法，治疗前后均由同一名专科康复医生独立完成。

1.3.1 疼痛视觉模拟评分(VAS)、膝关节周径、膝关节活动度(ROM)和局部肿胀程度情况 观察2组治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后VAS评分、膝关节周径、ROM和局部肿胀程度。VAS评分0分为无痛，10分为疼痛无法承受。膝关节周径的测量采取膝关节伸直位，以髌骨为中点进行测量。ROM使用关节量角器进行测量。肿胀评分参照文献[5]方法评定： MRI检查显示无炎性水肿，体格检查显示浮髌(-)为0分； MRI检查显示有轻度炎性水肿，浮髌(-) 为1分；MRI检查显示有中度炎性水肿，浮髌(+)为2分；MRI检查显示有重度炎性水肿，浮髌(+)为3分。

1.3.2 膝关节功能状态 分别于治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后采用改良美国特种外科医院膝关节评分(HSS)系统[6]评定，该评分包括4项主观因素(疼痛强度、不稳定、行走辅助和行走距离)和3项客观因素(伸直不足、屈曲和渗出)，总分为100分，单项评分及总分越高说明膝关节的功能越好。

1.3.3 膝关节功能疗效 分别于治疗第1个疗程、第2个疗程后采用Lyscholm膝关节功能评分系统[7]评估2组膝关节功能疗效 ，该系统由8项问题组成，分值为0～100分，优： 95～100分；良：84～94分；尚可：65～83分；差：评分<64分。

2 结 果

2.1 2组治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后VAS、膝关节周径比较 2组治疗第1个疗程、第2个疗程后VAS和膝关节周径均显著降低(P均<0.05)，且观察组降低的程度均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.2 2组治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后HSS评分比较 2组治疗第1个疗程、第2个疗程后膝关节HSS各类别评分及总分均显著升高(P均<0.05)，且观察组上述指标均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.3 2组治疗第1个疗程、第2个疗程后Lyscholm膝关节功能疗效比较 观察组治疗第1个疗程、第2个疗程后Lyscholm膝关节功能优良率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

ACL是稳定膝关节的4个主要韧带之一，其主要功能是限制胫骨前移，限制膝关节过伸、内旋和外旋、内翻和外翻活动。国外研究表明，在过去的20年间，18岁以下的运动员ACL损伤的发病率持续增加，其原因为参加体育运动的年轻人越来越多，运动的强度越来越大，对青少年ACL损伤的认识进一步提高[8]。ACL损伤的因素包括BMI增高、关节过度内翻、韧带松弛以及膝关节周围肌肉力量减弱。关节镜下ACL重建术是临床治疗ACL损伤的常用手术方式，可以恢复膝关节的稳定性和运动学特性，消除引发关节退变的力学因素，预防退行性关节炎的发生[9]。然而术后的康复训练常可加重关节腔内积液的渗出，导致关节肿胀疼痛，增加感染的发生率，训练方法不当甚至可能导致移植的肌腱松弛或断裂[10]，所以近年来一些中西医结合的方法被用于术后的康复过程中。

表2 2组治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后VAS、膝关节周径比较

组别nROM/°治疗前治疗第1个疗程治疗第2个疗程肿胀评分/分治疗前治疗第1个疗程治疗第2个疗程观察组3763.47±5.4898.49±6.32①107.45±8.26①2.53±0.641.01±0.64①0.65±0.32①对照组3762.39±5.7486.33±5.51①98.64±6.85①2.65±0.431.43±0.45①0.89±0.43①t0.2384.4894.8820.3814.0595.174P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表3 2组治疗前及治疗第1个疗程、第2个疗程后HSS评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗第1个疗程、第2个疗程后Lyscholm膝关节功能比较 例(%)

玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，有润滑关节和减少组织摩擦的作用。关节腔内注射玻璃酸钠能增加润滑作用，保护关节软骨，缓解疼痛，增加关节活动度，促使滑液细胞产生糖蛋白，促进硫酸软骨素的合成。有研究表明关节腔内注射玻璃酸钠可以提高血清骨碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原羧基端肽、骨钙素、IL-1和TNF-α的含量，降低纤维蛋白原、白细胞、C反应蛋白和IL-6 的含量，从而减轻术后的炎症反应和纤维粘连，促进软骨恢复，提高ACL重建术后的膝关节功能[11]。

ACL损伤在中医学上认为是创伤后筋骨受损、血溢脉外，加之风寒湿邪入侵导致气血瘀滞、筋脉阻塞、浸润关节而致。关节周围气血运行不畅、瘀血日久不去，积而成块，引起关节僵硬、活动障碍。膝为筋之府，筋伤肝，膝痛无由不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之，治疗上强调肝肾同源，肝病治肾，肾病治肝[12]。因此治疗上应当采用补肝益肾、强筋健骨、益气活血、舒筋通络之策略。有报道表明ACL重建术后配合中医治疗，可以更好地减轻膝关节疼痛、肿胀，改善膝关节活动度[13-15]。动物实验表明，补肾中药能够促进ACL重建术后移植肌腱和骨隧道的愈合，提高移植物的强度[16]。我院采用的内服中药中川牛膝、骨碎补强筋健骨，引血下行，使药达病所；没药、乳香、三七、丹参活血化瘀；当归、川穹补血行血；透骨草祛风除湿，行气止痛；牡丹皮凉血活血；辅以地龙活络通经，甘草对诸药进行调和。诸药合用共同达到益肾补肝、强筋壮骨、行气止血、舒筋活络的目的。熏洗方中威灵仙、五加皮、牛膝祛风除湿、补肝益肾、强筋健骨；红花、苏木、伸筋草、透骨草行气活血、消肿化瘀、通脉止痛；片姜黄破血行气、消积止痛；艾叶、白芷温经通络、驱寒止痛。辅以温热熏洗治疗，能够从筋到骨、由皮到肉，使药效直达病灶，达到温经散寒、气血通畅、活血化瘀、通络止痛之功效[17-18]。内服药通过脏腑经络效达全身，外用药通过局部皮肤吸收直达病灶，二方内外兼治、相得益彰，共奏强筋健骨、滋补肝肾、舒经通络、活血止痛、温经散寒之功效。

本研究结果显示，2组治疗第1个疗程、第2个疗程后VAS、膝关节周径、ROM和肿胀情况均较治疗前明显改善，HSS评分中的各指标及总分均显著高于治疗前，且观察组各指标改善情况均显著优于对照组；观察组治疗第1个疗程、第2个疗程后膝关节功能的优良率显著高于对照组。结果表明关节腔内注射玻璃酸钠联合自拟中药内服加熏洗能够显著改善关节镜下行ACL重建术后患者的局部疼痛和肿胀，改善膝关节活动度，促进膝关节功能的恢复。本研究只观察了术后1个月的膝关节功能恢复情况，长期的功能恢复情况尚待进一步随访观察。

[1] 杨勇,张斌,贺占坤,等. 前交叉韧带损伤后不同时间、年龄、性别对半月板和软骨损伤的影响[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(10):967-968

[2] 陈连旭,付立功. 前交叉韧带断裂和重建的临床流行病学分析[J]. 中国组织工程研究，2016,20(24):3602-3608

[3] 易晨阳，黄伟，冯飞，等. 合并前交叉韧带损伤的复合伤一期手术与延迟手术的疗效比较[J]. 武汉大学学报：医学版，2013,34(6):933-934；964

[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：1821-1832

[5] 魏健彪. 膝关节半月板损伤MRI与关节镜下表现的对照研究[D]. 吉林：吉林大学,2014

[6] 敖英芳. 膝关节镜手术学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2004：85-88

[7] Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med,1982,10(3):150-154

[8] LaBella CR,Hennrikus W,Hewett TE,et al. Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention[J]. Pediatrics,2014,133(5):1437-1450

[9] 吴玉玲. 关节镜下自体肌腱重建膝关节交叉韧带术后康复治疗体会[J]. 中国药物与临床,2014,14(11):1591-1593

[10] 贾岩波,梁子红,任逸众,等. 关节镜下前交叉韧带重建术后早期并发症的预防及治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2016,31(2):153-155

[11] 李耀华,刘玉章,庞泽琴,等. 玻璃酸钠用于前交叉韧带重建术治疗胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的临床观察[J]. 中国药房,2016,27(14):1942-1944

[12] 李忻,文玉敏. 浅谈肝肾同源的科学内涵[J]. 中华中医药杂志,2015,30(11):3853-3854

[13] 高荣. 中药熏洗疗法治疗各类骨折创伤疗效观察[J]. 中国中医骨伤科杂志,2016,24(9):65-66

[14] 张蕾蕾，马向浩，张颖. 功能锻炼联合中药熏洗和手法在前交叉韧带重建术后康复治疗中的应用[J]. 中医正骨,2015,27(6):35-38

[15] 丁玲,李逸群,杨匡洋,等. 关节镜下交叉韧带修复术结合活血祛瘀中药治疗膝关节前后交叉韧带损伤的临床疗效观察[J]. 广州中医药大学学报,2014,31(4):522-524

[16] 杨伟毅,陈嘉怡,何於,等. 补肾中药对兔前交叉韧带重建术后腱-骨愈合生物力学的影响[J]. 广东医学,2014,35(13):2001-2003

[17] 徐兆勇. 熏洗汤在骨关节及肌腱损伤康复期的运用[J]. 医学理论与实践,2014,27(17):2316-2318

[18] 龚星星,郭志民. 中药熏蒸疗法在骨伤科的基础及临床研究现状[J]. 中国中医骨伤科杂志,2014,22(10):78-80