乳腺癌术后上肢感觉障碍伴运动受限康复一例报道①

李丽，谢娜，王鹤玮，贾杰,

1.上海市静安区中心医院康复医学科，上海市200040；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率为42.02/10万[1]。乳腺癌患者根据病情需要，术前或术后接受放射治疗，放射治疗后可能出现臂丛神经功能障碍，具有进行性发展、不可逆转的特点，称之为放射性臂丛神经损伤(radiation-induced brachial plexus injury,RIBPI)。在随访30年的患者中，RIBPI发病率可达50%，与单次放射剂量和总放射剂量有明确联系[2]，也与年龄、体质量指数、淋巴结清除数量、化疗等相关[3]。RIBPI潜伏期5.5个月～9年，平均2.4年[4]，与放射剂量有密切关系。RIBPI目前无统一诊断标准，多根据患者病史、臂丛神经损伤表现、无症状间歇期、肌电图等检查明确诊断。

1 病历摘要

患者女性，63岁，因“左上肢运动障碍伴麻木疼痛8月余”，于2017年1月3日来本院就诊。患者2014年11月16日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术+右乳象限切除术，肿瘤大小3×2.5×2 cm，荧光原位杂交(-)，淋巴结转移2/19，Ki-67 50%+，雌激素受体90%+，孕激素受体+，CerbB-2/neu(2+)；病理类型浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级。

术后定期化疗(3周方案4+4)。共行4次CEF方案(环磷酰胺800 mg+替加氟1000 mg+表阿霉素120 mg)，4次艾素120 mg序贯化疗，最后一次化疗时间2015年2月26日。2015年4月1日至2015年5月12日予左胸壁、左锁骨上放疗，肿瘤治疗剂量5000 cGy/25次。2015年5月开始来曲唑内分泌治疗至今。

2016年4月，患者出现左肩运动受限；2016年7月出现左上肢麻木疼痛感，主要局限于左上臂及左手。予中药治疗未见好转，并呈进行性加重。

既往病史：高血压病；甲状腺结节甲状腺切除术后；卵巢囊肿卵巢切除术后；子宫平滑肌瘤剥除术后。

体格检查见神清，精神可，步入病房，言语清晰，对答切题，营养良好。颈部可见陈旧性瘢痕。左侧乳房缺如，右侧上象限乳房凹陷性缺如。左侧胸部可见大片状瘢痕，色黑。左上肢较右上肢质地硬，皮温略高。左肩前屈70°，外展50°，后伸20°，被动活动肩关节时出现疼痛。左上肢肩前屈、外展肌力Ⅴ级，屈肘Ⅲ级，屈腕Ⅳ级，屈掌指关节Ⅳ级；右上肢肌力Ⅴ级。左手较右侧轻触觉减退，两点辨别觉下降。疼痛数字分级量表评分3分。改良Barthel指数95分。

2016年4月肩关节MRI：左肩袖撕裂，肱骨上端骨髓水肿，左肩关节囊及肩峰下滑囊积液，左肩周围软组织水肿，左肩关节退行性变。2016年7月5日肌电图：左侧正中神经运动支及尺神经运动支波幅降低，考虑为腋深部瘢痕卡压。

2 诊疗经过

患者63岁女性，2014年11月左侧乳腺肿瘤切除，2015年2月结束化疗，2015年5月结束放疗，2016年4月发生肩关节疼痛及活动受限，2016年7月发生左上肢感觉麻木疼痛。因患者为乳腺癌患者，有放疗、化疗病史，考虑患者关节疼痛、活动受限及感觉麻木为臂丛神经损伤所致，需要鉴别放射性损伤或放射引发臂丛神经肿瘤，或肿瘤复发侵袭神经。

2017年1月5日本院臂丛神经MRI扫描：左侧C5-8臂丛神经中远段略增粗，损伤可能，周围软组织肿胀(图1)。

图1 2017年1月5日臂丛神经MRI

2017年1月6日肌电图提示左侧臂丛神经锁骨上损伤之电生理表现，累及上干为主。

2017年1月11日左侧肩关节MRI：左冈上肌肌腱轻度损伤，关节积液，肱骨退变，软组织肿胀(图2)。

图2 2017年1月11日左侧肩关节MRI

结合病史、查体、检查，诊断为左侧放射性臂丛神经损伤，左侧肩袖损伤。予运动疗法、关节松动、肩关节推拿、激光疗法等康复治疗改善肩关节活动度，以及加巴喷丁每次0.3 g，每天3次治疗麻木疼痛。治疗过程中注意保护肩关节，防止进一步损伤。

治疗2周，患者肩关节主动活动度前屈90°，外展60°，后伸20°；被动活动仍有疼痛，疼痛数字分级量表评分2分。自觉麻木不适感显著好转。

3 讨论

本例患者以左侧肩关节活动受限、上肢麻木疼痛、肌力下降为主要症状，查体有轻触觉及两点辨别觉减退。结合乳腺癌病史及放疗病史，首先考虑臂丛神经损伤。但患者肩关节疼痛及活动受限出现均在放疗结束后出现，以及患者肩前屈、外展肌力Ⅴ级，主因疼痛导致活动受限，以及肩关节MRI显示肩袖损伤，故认为该患者肩关节相关症状与放射治疗导致局部软组织损伤炎症有关。

目前认为RIBPI的发病机制是放射导致血管损伤，微血栓形成，从而引起神经缺血性改变；同时放射也可导致周围软组织损伤，使软组织纤维化，卡压神经导致功能受损[5-6]，持续缺血及压迫最终导致不可逆性神经损伤[7]。RIBPI的发生与放射剂量密切相关，当放射治疗的单次剂量2.2～4.58 Gy，总剂量43.5～60 Gy，RIBPI的发生率从1.7%上升到73%。如果单次剂量控制在2.2～2.5 Gy，总剂量控制在34～40 Gy，则发病率下降到1%以下。生物有效剂量高于55 Gy后，会使发病率显著升高。腋窝处手术方式和化疗也被认为与臂丛神经损伤有关[8]。

放疗结束后1年余出现左上肢麻木疼痛，两次肌电图检查均显示臂丛神经损伤，臂丛神经根MRI检查示C5-8臂丛神经中远段略增粗，损伤可能。考虑疼痛麻木及肌力下降与臂丛神经损伤有关。需要将放射性损伤和肿瘤侵袭相鉴别。肿瘤侵袭臂丛神经通常表现为顽固性剧痛，进展较迅速，常伴有Horner征。RIBPI疼痛为轻中度，进展稍慢，肌电图检查常有纤颤电位[9]。

有研究显示，作业治疗可改善RIBPI患者日常生活能力[10]；高压氧治疗可改善部分感觉障碍，但不能减缓或逆转RIBPI的恶化[11-12]；手术治疗包括松解、皮瓣移植和大网膜移植，可改善部分患者麻木疼痛症状，但较难恢复肢体功能[13-14]。服用普瑞巴林可改善患者麻木疼痛感[15]。必要时可使用镇痛药物和抗焦虑、抑郁药物。

随着乳腺癌患者存活时间延长，治疗所致的迟发反应发生率也有所增加。乳腺癌患者应该至少随访5年[16]，以早期发现RIBPI的发生，给予积极治疗，延缓疾病进展。当乳腺癌有放射治疗史的患者以麻木疼痛和患侧上肢功能受限就诊时，需要考虑RIBPI，但也需要与局部软组织损伤及肿瘤转移或臂丛神经新发肿瘤相鉴别。

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