不同应激程度危重疾病急救患者能量需求状况对比研究

陈德辉， 农委信贵港市人民医院 急救中心 急诊科，广西 贵港 537100

在应激状态下，危重症患者机体快速发生一系列代谢改变，主要表现为合成代谢小于分解代谢，导致机体营养状况迅速下降，发生营养不良，影响患者预后[1-3]。危重症患者营养支持指导意见指出营养支持对危重症患者的重要性[4]。本研究通过对危重症患者进行应激程度分级，探讨不同应激程度下患者的能量需求，旨在为危重症患者的营养支持提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年5月至2017年5月贵港市人民医院收治的203例危重症患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)住ICU时间>5 d；(3)有创机械通气；(4)患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并有其他严重的伴随疾病，如肝肾功能衰竭、肠梗阻、胃肠道缺血、消化道活动性出血、肿瘤晚期。参考文献[5]方法选取应激指标：体温、收缩压、末梢血糖、心率、呼吸频率。其中，采用0～4分5级评分法对收缩压、体温、心率和末梢血糖进行评分，采用0～3分4级评分法对呼吸频率进行评分。根据以上指标计算应激指数，将患者分为A、B、C组。其中，A组患者46例，应激指数0～4分，平均(3.5±1.2)分；男性26例(56.5%)，女性20例(43.5%)；平均年龄(65.8±9.1)岁；平均体质量指数(body mass index，BMI)为(23.6±1.5)kg/m2。B组患者142例，应激指数5～9分，平均(5.9±1.6)分；男性86例(60.6%)，女性56例(39.4%)；平均年龄(66.2±8.3)岁；平均BMI(23.9±1.9)kg/m2。C组患者15例，应激指数≥10分，平均(10.2±0.9)分；男性9例(60.0%)，女性6例(40.0%)；平均年龄(64.9±9.5)岁，平均BMI(23.7±1.8)kg/m2。3组患者的性别比例、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 观察并记录各组患者的入住ICU时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)；间接测热法测定能量需求量；肠内营养与肠外营养支持能量供给总和；机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。营养达标标准：患者3 d后供给能量达到目标营养供给量的60%。

2 结果

2.1 各组患者能量供给情况、营养达标率及APACHEⅡ评分比较 A组、B组和C组患者的能量需求、能量供给比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且各组患者的能量供给均显著低于能量需求(P<0.05)。3组患者的APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着应激程度增加，营养达标率显著降低(P<0.05)。见表1。

2.2 各组患者住ICU时间、机械通气时间和总住院时间比较 A组、B组和C组患者的住ICU时间、机械通气时间和总住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 各组能量供给情况、营养达标率及APACHEⅡ评分比较

注：与A组比较，①P<0.05;与B组比较，②P<0.05;与本组能量需求比较，③P<0.05；1 kcal=4.182 kJ

表2 各组住ICU时间、机械通气时间和总住院时间比较时间/d)

3 讨论

应激是指当机体受到多种因素刺激时发生的全身非特异性反应，适度的应激反应有助于提高机体对抗外来刺激的能力和维持内环境稳态；而过度应激可损伤机体[6]。当机体处于严重的病理状态时，患者机体的应激状态会被激活，导致代谢改变，表现为蛋白质分解速度高于合成速度，发生营养不良[7-8]。因此，对危重症患者实施营养干预具有重要的临床意义。

随着对严重应激后机体代谢改变认识的不断提高，对营养支持的认识也在发生改变，目前，营养支持已经拓展至调控内分泌状态、免疫状态和高分解代谢等水平，实现了由“营养支持”向“营养治疗”的跨越[9-10]。应激指数是一种经验性的应激程度评估指标，在临床中被广泛应用[11]。本研究结果显示，A组、B组和C组APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。APACHEⅡ评分可反应危重症患者疾病的危重程度，且与临床预后相关，分值越高，患者病死率越高。有研究表明，APACHEⅡ评分与危重症患者应激指数呈正相关性[12]。因此，危重症患者应激指数可以反映患者的应激程度和疾病危重程度。

在营养支持过程中，准确评估能量需求具有重要意义。一方面，长期能量不足可导致感染并发症的增加，发生低蛋白血症，并可能增加危重患者机械通气时间、住院时间和住院费用，而营养支持过量则可导致患者出现高糖血症、高脂血症等[13]。间接测热法仍然是目前测定机体能量需求的“金标准”，其通过测量患者氧耗量和二氧化碳生成量计算机体能量需求量，多种因素可影响该指标的计算，如吸氧浓度>60%、气胸、气管瘘、支气管胸膜瘘、连续性肾替代疗法、呼吸回路漏气等[14]。应激初期，危重症患者由于存在外源性营养底物利用障碍，如果给予全部能量所需并不能降低高分解代谢，而且会加剧内环境紊乱，加重脏器负担，不利于临床预后。本研究结果显示，A组、B组和C组能量供给均显著低于能量需求，随着应激程度增加，营养达标率显著降低，表明应激指数与营养达标存在一定的相关性。应激程度较高的患者，营养达标率较低，可能是由于该类患者疾病危重程度高，患者急性胃肠损伤概率大，给予早期肠内营养容易导致患者出现胃肠道不耐受，肠内营养量增速较低，营养达标率降低[15]。

本研究结果显示，A组、B组和C组住ICU时间、机械通气时间和总住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可能因为本研究纳入患者均为ICU患者，病危重程度相差较大，疾病种类繁多，导致不同疾病间患者住ICU时间、机械通气时间和总住院时间差异不明显。

综上所述，不同应激程度的危重症患者机体能量需求不同，以应激指数对患者进行经验性评估，指导能量供给，有助于改善患者临床预后。

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