早期宫颈癌盆腔淋巴结转移危险因素及PET/CT诊断

李可心，孙洪赞，辛 军，郭启勇>

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素之一[1-2]，伴有淋巴结转移宫颈癌患者的生存率显著降低[3]。临床对宫颈癌患者常根据国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期来选择治疗方案[4]，但该分期并未纳入部分影像学及病理学特征，如淋巴结受累情况、病理类型和分化程度等。探讨早期宫颈癌淋巴结转移的危险因素可弥补FIGO分期的不足。MR及CT为宫颈癌术前常规检查手段，但对于可能由炎性肿胀引起且最大径>1 cm的淋巴结，敏感度、特异度均较低[5]。一项Meta分析[6]表明，PET/CT诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感度及特异度均高于单纯MR和CT，且PET/CT可同时显示病灶的解剖与代谢信息[7-8]。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推荐将PET/CT作为评估宫颈癌术前淋巴结转移情况的影像学手段[9]。但也有学者[10]认为PET/CT诊断淋巴结转移的敏感度有限。本研究定性及半定量评估PET/CT对早期宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月—2017年7月于本院接受盆腔淋巴结清扫术的206例宫颈癌患者，均为女性，年龄22～71岁，中位年龄49岁。纳入标准：病理证实为宫颈癌，FIGO分期为ⅠA～ⅡB；手术前3周内接受PET/CT检查；PET/CT检查前未接受任何治疗(放疗、化疗及手术治疗)；无远隔器官转移。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery Elite PET/CT，18F-FDG由GE Mini Tracer 回旋加速器生产并通过自动合成模块合成，放化纯度>95%。患者检查前空腹6 h以上，指尖血糖<150 mg/dl，注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg体质量。静卧60 min后行常规PET/CT检查。先行CT扫描，管电压140 kV，管电流120 mA，0.8 秒/周，层厚3.8 mm；随后行PET发射扫描，采用三维采集模式，每个床位采集3 min，全身扫描范围包括双侧大腿上段到头顶部。采用有序子集最大期望法迭代重建图像，并传送至AW 4.6工作站进行图像融合。

1.3 图像分析 由1名放射科医师和1名核医学科医师独立阅片，意见不一时经协商达成一致。评估淋巴结大小、转移范围、数目等，并记录其最大标准摄取值(maximum standardized uptake, SUVmax)。PET/CT诊断淋巴结转移标准[11-12]为淋巴结短径>0.5 cm且SUVmax≥2.5。记录原发灶、肝脏、腹主动脉的SUVmax，并计算淋巴结SUVmax值(SUVmaxLN)与原发灶、肝脏、腹主动脉SUVmax的比值(SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，单因素分析采用Logistic分析，以差异有统计学意义的单因素为自变量行多因素分析，模型系数采用Omnibus检验，模型拟合情况采用Hosmer和Lemeshow检验，检验水准α=0.05。计算PET/CT诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的准确度、敏感度及特异度。绘制基于SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H和SUVmaxL/A的ROC曲线，采用Z检验比较SUVmaxLN与SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲线；计算ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)，AUC=0.5表示诊断无价值，0.5

2 结果

2.1 病理结果 206例中，淋巴结转移51例(24.76%)，未转移155例(75.24%)。

2.2 宫颈癌盆腔淋巴结危险因素分析 单因素分析显示年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、病理类型、浸润深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴结转移及原发灶SUVmax为宫颈癌淋巴结转移的重要因素(P均<0.05)。以上述指标为自变量，以手术病理结果因变量(病理证实转移淋巴结为1，未转移为0)行多因素Logistic回归分析，建立危险因素模型。模型系数Omnibus检验显示模型合理(χ2=57.490，P<0.05)，模型拟合较为理想(χ2=10.665，P=0.221，检验水准α=0.05)。多因素分析显示血清SCC水平、肿瘤浸润深度、PET/CT提示盆腔淋巴结转移及原发灶SUVmax值是宫颈癌淋巴结转移的独立危险因素(表1)。

表1 宫颈癌淋巴结转移的多因素分析

2.3 PET/CT诊断效能 PET/CT诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移(图1)的准确率82.52%(170/206)，敏感度54.90%(28/51)，特异度91.61%(142/155)。

2.4 ROC曲线分析 宫颈癌盆腔淋巴结转移的半定量分析结果SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲线见图2。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的AUC分别为0.819、0.848、0.732及0.775(P均<0.05)，诊断界值分别为4.19、0.36、1.67及2.68。以SUVmaxLN=4.19为界值诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的准确率为75.61%(31/41)，以SUVmaxLN=2.5为界值的诊断准确率为70.73%(29/41)，二者差异有统计学意义(χ2=9.27，P<0.01)。SUVmaxLN与SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A比较，ROC曲线AUC差异均无统计学意义(Z=0.519、1.667、0.861，P均>0.05)。

3 讨论

淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的重要因素之一。既往评价转移淋巴结常局限于影像学手段，且评估准确度有限[13]。本研究结合相关临床指标，以PET/CT定性及半定量综合评估宫颈癌淋巴结转移情况，对于淋巴结的诊断更为全面和客观。

本组中单因素分析显示患者年龄、BMI、病理类型、浸润深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴结转移以及原发灶SUVmax为宫颈癌淋巴结转移的重要因素(P均<0.05)。具有上述一种或几种表现时，即使影像学并未提示淋巴结转移，临床也需在治疗及随访中高度关注淋巴结状态。本组多因素分析显示血清SCC水平、肿瘤浸润深度、PET/CT提示盆腔淋巴结转移及原发灶SUVmax值是宫颈癌淋巴结转移的独立危险因素(P均<0.05)，与既往研究[13-14]结果相似；但本组中FIGO分期并非宫颈癌盆腔淋巴结转移的独立危险因素，可能与纳入研究的FIGO分期构成比差距较大有关。

图1 患者女，40岁，术前PET/CT图像 A.轴位CT 示宫颈增粗，边界欠清，内部密度欠均； B.轴位PET/CT示宫颈局部代谢异常增高； C、D.轴位(C)及冠状位(D)PET示宫颈处FDG代谢明显浓聚； E.轴位CT示右侧盆壁见肿大淋巴结，短径约1.5 cm； F.轴位PET/CT 示右侧盆壁肿大淋巴结代谢异常增高； G、H.轴位(G)及冠状位(H)PET 示淋巴结FDG代谢浓聚

图2 SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲线图

既往研究[5,15]表明，PET/CT诊断淋巴结转移存在局限性，如18F-FDG无肿瘤特异性，在诊断炎性病变及淋巴结微转移方面可能存在假阳性等[16]。本组中PET/CT定性诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感度仅为54.90%，提示仅通过视觉定性评估淋巴结状态已无法满足临床需求。目前诊断淋巴结转移的标准界值为SUVmax=2.5，但由于患者个体因素、设备及操作者技术水平差异，此界值诊断转移淋巴结的异质性较大[17]，故探索符合早期宫颈癌淋巴结转移的18F-FDG PET/CT半定量指标、从而提高诊断效能十分必要。本研究基于SUVmaxLN绘制ROC曲线，AUC为0.819，提示其诊断宫颈癌盆腔淋巴结具有一定价值。本组中以SUVmaxLN=4.19为界值诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的准确率(75.61%)高于传统界值SUVmaxLN=2.5(70.73%)，提示SUVmaxLN诊断界值增大可提高诊断淋巴结转移的特异度，弥补PET/CT诊断淋巴结具有假阳性的不足，但也可导致敏感度降低并漏诊转移淋巴结。SUVmax易受个体因素影响，如血糖水平、肝肾功能等。为进一步排除个体差异，本组以SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A为半定量指标评价诊断价值，发现上述3项指标均具有一定诊断价值，诊断界值分别为0.36、1.67和2.68；当患者合并糖尿病、肝肾疾病等影响SUVmax时，可作为辅助判断淋巴结转移的指标。但本组上述3项指标的ROC曲线与SUVmaxLN的ROC曲线比较差异均无统计学意义，可能与纳入研究的患者个体差异较小，扫描地点、时间、速度基本一致有关。段晓蓓等[18]推荐以SUVmaxLN≥4.5作为诊断肺癌纵隔淋巴结转移的界值，而本研究的诊断界值(SUVmaxLN=4.19)稍低，可能与原发肿瘤及淋巴结位置不同有关。Mattes等[19]发现以淋巴结SUVmax与肺癌SUVmax比值=0.28诊断肺癌纵隔淋巴结转移的效能较高。而Lim等[20]比较头颈鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的诊断价值，发现SUVmaxL/H的诊断效能最高，诊断界值0.903。本组结果与上述研究不尽相符，可能与原发肿瘤及人群差异有关。

本研究的局限性：①为回顾性研究，可能存在选择偏倚；②未纳入原发肿瘤大小等可能影响宫颈癌淋巴结转移的危险因素；③未对肿瘤分期、淋巴结大小进行分层研究；④未评估预后。

综上所述，术前评估淋巴结状态需结合患者血清SCC水平、肿瘤浸润深度、PET/CT结果进行综合评定。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A均可作为判断宫颈癌盆腔淋巴结转移的半定量指标；结合多项指标综合判断有利于进一步提高对转移淋巴结的诊断效能。

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