CEUS鉴别诊断肾脏高回声局灶性病变

王杨迪，徐作峰，周小郁，程美清，咸孟飞>

(中山大学附属第一医院东院超声科，广东 广州 510700)

临床工作中肾脏高回声局灶性病变多诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，但近30%的肾透明细胞癌和部分肾乳头状癌、嫌色细胞癌可表现为高回声[1-2]。CEUS可显示病变的血流灌注情况、假包膜及血供形式[2-3]，反映组织的微循环特征。超声造影剂安全性高，无肾毒性，可用于肾功能衰竭、尿路梗阻及碘对比剂过敏的患者。本研究回顾性分析56例肾脏高回声肿物患者常规超声(ultrasound，US)及CEUS资料，比较两者的诊断及鉴别诊断良恶性病变的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月—2016年6月在我院接受US及CEUS检查的肾脏单发局灶性病变患者56例，男35例，女21例，年龄18～76岁，平均(43.3±14.0)岁；肾脏病灶US均表现为高回声，均为单发，位于右肾35例、左肾21例，最大径0.8～11.7 cm，平均(3.99±2.28)cm。所有患者均获得病理学诊断，其中手术切除标本45例，穿刺活检7例，穿刺抽液行细胞学检查4例。本研究排除高度过敏体质、严重心肺系统疾病患者及孕妇、哺乳期妇女；患者接受CEUS检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500彩色超声诊断仪，探头型号为PVT-375BT，频率3～5 MHz，配备造影特定成像技术(contrast harmonic imaging, CHI)。首先采用二维灰阶超声观察肾脏大小、肾实质厚度及回声等，记录病变部位、大小、形态、边界，肾静脉、下腔静脉及肾门淋巴结情况。其次以CDFI探查肾实质及病变的血流信号及形态，观察血流频谱、血流速度及肾静脉、下腔静脉血流。之后将探头移至观察部位(包括病灶和周围肾实质)，切换为造影模式。超声造影剂使用声诺维，注入生理盐水5 ml，振荡摇匀制成微泡混悬液，通过肘前静脉的20G静脉留置针快速注入2.4 ml微泡混悬液，随后注射5 ml生理盐水冲管。注射造影剂的同时开始计时，嘱患者平静呼吸、造影剂显影时尽量屏气，连续观察肾实质及病灶的增强水平及动态变化过程，观察时间≥3 min。以注药后10～35 s为皮质期，36～120 s为实质期，120 s后为晚期，观察各期病灶增强程度、增强形态及特殊征象等特点。

1.3 图像分析 由2名从事CEUS诊断5年以上的医师协同进行图像分析，对病灶进行定性诊断，并与病理结果对照，评价两种方法对肾脏局灶性高回声病变的诊断效能。恶性病变的US诊断标准[4]：病灶呈浸润性生长，侵及肾窦脂肪、血管及肾盂结构，与周围组织分界不清，回声不均匀，可见较丰富的彩色血流信号。恶性病变的CEUS诊断标准[5]：病灶皮质期呈高或等增强，实质期或晚期减退为低增强；增强不均匀，内可见无增强区；周边可见假包膜增强；病变边界于造影晚期更清晰。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件，计数资料以频数或百分比表示，两组间比较采用χ2检验。采用WeightedKappa检验比较CEUS与病理结果诊断的一致性，Kappa值≥0.75为一致性较好，0.75>Kappa值≥0.40一致性一般，Kappa值<0.40一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病理诊断为恶性病变20例，包括肾透明细胞癌5例、乳头状肾细胞癌6例、嫌色细胞癌4例、肾盂癌5例；良性病变36例，包括肾血管平滑肌脂肪瘤26例、肾腺瘤4例、肾囊肿合并出血2例、肾脓肿2例、肾盂内血块1例、肾脏慢性炎症结节1例。US诊断恶性病变23例、良性病变33例；CEUS诊断恶性病变18例(图1)、良性病变38例(图2)。见表1。

US和CEUS诊断肾脏局灶性恶性高回声病变的效能见表2。二者的准确率、特异度及阳性预测值差异有统计学意义(P均<0.05)。US诊断肾脏恶性肿瘤误诊9例，漏诊6例；CEUS诊断恶性肿瘤误诊2例，漏诊4例。CEUS与病理诊断的一致性较好(Kappa=0.761)，US与病理诊断的一致性一般(Kappa=0.435)。

表1 US及CEUS对肾脏恶性高回声病变的诊断与病理结果对照(例)

3 讨论

超声是肾脏病变的主要检查手段之一。常规二维超声仅能通过病灶回声、边界以及病灶内较大血管的形态对病灶做出良、恶性诊断，存在局限性。CDFI能显示大血管和血流状态，但不能反映病变微循环特征，难以判断病变内血流及血供情况。CEUS利用超声造影剂进行血池显像，可显示肿瘤内滋养血管和微血管，反映肿瘤血供及周围血流情况，为鉴别诊断肾良、恶性病变提供可靠依据[6]。本组CEUS诊断肾脏高回声恶性病灶的特异度、阴性预测值均高于US(P均<0.05)，提示其具有较高的诊断效能。

本组US表现为高回声的肾脏局灶性恶性肿瘤大部分为肾细胞癌(15/20，75.00%)，其中多为非透明细胞肾癌(10/15，66.67%)，CEUS增强特点多表现为皮质期高或等增强，实质期或晚期减退为低增强；或表现为病灶不均匀增强及周围高增强环(假包膜)，与肾癌的病理学特征(肿瘤血管丰富、内部易出血坏死、病灶周围常由纤维组织和受挤压的肾实质形成假包膜等)相对应。肾盂癌内高回声可能与合并新鲜出血有关，CEUS表现为快进快退(皮质期等或稍低增强，实质期或晚期减退为更低增强)的恶性肿瘤增强特点[7]。本组恶性肿瘤CEUS晚期增强水平均低于周围正常肾组织，而假包膜呈环状高增强，增强晚期显示更清楚，即与周围正常肾实质比较，肾脏恶性病变的边界随着增强时间的延长而更清晰。本组US显示为高回声的良性病灶多为肾血管平滑肌脂肪瘤(26/36，72.22%)，皮质期、实质期及晚期均表现为均匀持续增强，部分病灶呈向心性增强模式。肾血管平滑肌脂肪瘤的CEUS增强水平因病灶内部血管、平滑肌及脂肪三种成分所占比例不同而异，均匀等或高增强病灶内部血管成分较多，低增强病灶内部血管成分较少。本组囊肿伴出血及肾盂内血凝块US表现为高回声，难以与实性肿物鉴别；但CEUS表现为无增强，易与实性肿物区别，可增强诊断信心[8-10]

表2 US与CEUS对肾脏恶性高回声病变的诊断效能比较[%(例)]

图1 患者男，55岁，肾嫌色细胞癌声像图 A.US示右肾下极高回声肿物(箭)； B.CEUS皮质期病灶呈稍高增强(箭)，增强早于肾实质，病灶内见不规则无增强区(箭头) 图2 患者女，55岁，肾血管平滑肌脂肪瘤声像图 A.US示左肾下极稍高回声肿物(箭)； B.CEUS实质期病灶表现为均匀等增强(箭)，与周围实质增强程度相似

本组中CEUS将2例良性病变误诊为恶性，其中1例为肾脏慢性炎症，表现为皮质期均匀等增强，晚期消退为低增强，误诊原因除其增强模式类似恶性肿瘤外，还与检查者对实性肾炎症性病变的认识不足有关；另1例误诊病例为肾血管平滑肌脂肪瘤，CEUS表现为不均匀增强，与病理对照发现其误诊原因主要为肿瘤较大，瘤内血管发育畸形，走行纡曲，管壁无完整弹力板，形成动脉瘤样变，致肿瘤内部发生出血。CEUS漏诊4例恶性病变，其中3例为嫌色细胞癌，CEUS三期均表现为均匀低增强而诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，漏诊原因可能为部分嫌色细胞癌内存在较宽的纤维间隔，血管间质密度小，部分病灶中心还存在不规则纤维带融合区[11]，使病灶呈现出乏血供状态；另1例为透明细胞癌，CEUS表现为三期均匀等增强，病灶周围见低增强环而诊断为肾腺瘤。

综上所述，CEUS具有准确率高、操作简便、无肾毒性等优点，对肾脏局灶性高回声病变的诊断及鉴别诊断具有较高的临床价值。

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