胸腺非典型类癌合并库欣综合征1例

马艺 许顺

患者男，33岁。因无明显诱因出现双下肢麻木、周身乏力1个半月余为主诉，于2016年3月就诊于中国医科大学附属第一医院。体检示患者存在向心型肥胖、满月脸、水牛背，躯干可见散在红色斑丘疹，同时患者有高血压史。实验室检查示患者有低钾血症、糖耐量减低、高泌乳素血症、血脂异常症。进一步检查示患者皮质醇节律异常：8点：1750nmol/L，15点：1750nmol/L，24点：1 750 nmol/L。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）昼夜节律异常：8点：210 pg/mL，15点：241 pg/mL，24点：272.2 pg/mL，小剂量地塞米松抑制试验结果为不能抑制。上述结果提示患者存在ACTH依赖性库欣综合征，其最常见病因为垂体异常。垂体MRI示：垂体内异常信号，Rathke囊肿。神经内科会诊考虑ACTH垂体腺瘤可能性较大。为明确诊断，患者行大剂量地塞米松抑制试验，结果为不可抑制，提示患者的库欣综合征病因并非为垂体源性，而为肾上腺源性或异位ACTH分泌综合征。腹部超声及肺部CT提示患者存在肾囊肿、前纵隔占位性病变，肝胆脾胰及胃肠道未见异常，故考虑患者为异位ACTH分泌综合征且极有可能由前纵隔病变引起。纵隔增强CT（图1）示：前上纵隔见不规则致密影，向一侧肺野突出，边缘锐利，大小约为2.1 cm×2.9 cm，CT值为41.27 Hu，增强扫描病灶较均匀强化，CT值约为63.21 Hu。2016年3月在全麻下对患者行经右胸胸腔镜下纵隔肿物切除、周围脂肪组织廓清、右肺上叶前段局部切除术。肿瘤源自胸腺右叶，直径为2.5 cm×1.5 cm，似向右肺上叶前段侵袭，形状不规则，表面血管丰富，剖面呈鱼肉样。术后病理示：非典型类癌伴肺组织纤维增生，镜下见异形细胞呈索状片状浸润性生长，核深染，胞质少，异型性可见。免疫组织化学示（图2）：ACTH弱（+），Ki-67 10%（+），Cga、Syn、TTF-1、CD5、CD56及CD117为阳性。上述结果证实肿瘤为神经内分泌肿瘤并异位分泌ACTH。术后患者的K+、皮质醇、ACTH、血压及血糖等逐渐恢复正常。患者术后接受放疗，随访无肿瘤转移或复发的征象。

图1 纵隔增强CT

图2 免疫组织化学（IHC×200）

小结 类癌是一种神经内分泌肿瘤，最常见于胃肠道（约占病例总数的90%），其次常见于呼吸道，但很少发生于胸腺、胆道及卵巢。仅约2%的类癌起源于胸腺［1］，胸腺非典型类癌（thymus atypical carcinoid，TAC）通常表现为前纵隔肿物，可伴库欣综合征。病理学诊断为确诊TAC的金标准。TAC具有神经内分泌肿瘤的组织学表现，如实性细胞巢、点彩状、玫瑰样腺体及中心坏死的球形细胞，有时还可见钙化灶。世界卫生组织（WHO）胸腺神经内分泌肿瘤分类（第4版）将TAC定义为：＜2个分裂象/2 mm2，伴有坏死；或2～10个分裂象/2 mm2，伴有或不伴有坏死［2］。免疫组织化学示TAC中神经内分泌标志物，如Cga、Syn、NSE为阳性。此外，ACTH、CD56、Ki-67和TTF-1也为阳性。

肿瘤分期、复发和分裂象计数是独立的预后影响因素［1］。有研究报道，伴有异位ACTH分泌综合征的TAC患者5年生存率约为20%。TAC基本的治疗方案为手术R0切除，术后放疗可降低肿瘤复发率，化疗的临床疗效亟需进一步研究［1-2］。同时，应开展更多研究来明确TAC的生物学特点，从而加强对TAC患者的综合治疗。

[1]Filosso PL,Yao X,Ahmad U,et al.Outcome of primary neuroendocrine tumors of the thymus:a joint analysis of the International Thymic Malignancy Interest Group and the European Society of Thoracic Surgeonsdatabases[J].JThoracCardiovascSurg,2015,149(1):103-109.

[2]Alexander M,Chan JK,Coindre JK,et al.The 2015 world health organization classification of tumors of the thymus continuity and changes[J].J Thorac Oncol,2015,10(10):1390-1391.