无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术效果初步评价初期体会*

近年来，达芬奇机器人甲状腺手术在国际上的开展应用，受到了广大医生、患者的肯定和欢迎，其最主要的手术方式为无充气完全腔镜下“腋窝入路”和“乳晕及腋窝入路”甲状腺手术［1］。虽然国内少数大型医院已经购买并开始使用达芬奇机器人手术系统，但是由于其昂贵的费用，目前在国内尚无法广泛推广和使用。因此，借鉴机器人甲状腺手术的方法，运用目前已有的、广泛使用的腔镜设备进行甲状腺手术，不失为一种既达到机器人手术的治疗及美容效果，又经济实惠的变通办法。目前国内完全腔镜下甲状腺手术方式，主要以充CO2气体经乳晕、胸前或腋窝入路手术为主［2-4］，无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术鲜见报道。本院自2017年2月开始运用“无充气腋窝入路完全腔镜下”进行甲状腺癌根治手术，目前已顺利开展十余例，现在将本院开展该术式的初步体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2017年2月至4月浙江省肿瘤医院头颈外科开展了11例无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治手术。所有患者术前均行超声、超声引导下细针穿刺细胞学诊断，考虑为甲状腺乳头状癌，术前行增强CT评估颈部及肺部是否出现转移病灶，所有病例均为：原发灶位于单侧甲状腺，直径＜2 cm，无甲状腺包膜外侵犯，无颈部淋巴结转移及远处转移证据，既往无颈部及乳腺手术史，无颈部放疗史。所有患者术前谈话签署知情同意书，有颈部无疤痕美容手术的要求，并告知术中可能转为开放手术。

记录每一位患者的临床病理特征，如肿瘤大小、病理类型、手术时间、术后引流情况、住院天数、术后并发症、术后颈部及胸部疼痛情况、对术后美容效果的满意程度。术后3天、1个月、3个月分别进行颈部及胸部疼痛主观评分：1分（无疼痛），2分（轻度），3分（中度），4分（重度），5分（极重）。术后3个月时进行美容效果满意度评分：1分（非常满意），2分（满意），3分（一般），4分（不满意），5分（非常不满意）。

同时随机选取11例同期进行传统颈前切口单侧甲状腺叶及峡部切除+中央区淋巴结清扫术的患者（原发灶直径＜2 cm，无包膜外侵犯，无颈侧区淋巴结转移及远处转移）进行比较。

1.2 手术过程

所有两组患者均由同一位主刀医师进行操作。

1.2.1 腔镜组（无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术） 全麻后，患者仰卧位，患侧上肢外展暴露腋窝并固定，常规消毒铺巾，在腋前线及腋中线之间，自腋窝顶向内下作5 cm纵切口，在胸大肌膜表面分离皮瓣，越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，辨认胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，从两个肌肉头间隙进入，用拉钩将胸骨头拉起，继续向内侧游离，注意保护颈内静脉及颈总动脉，在颈前带状肌外侧缘分离，拉起颈前带状肌后完全暴露患侧甲状腺叶，头侧至甲状腺上极水平，腹侧至胸锁关节水平，内侧至甲状腺峡部，用专用拉钩从腋窝切口置入，将胸锁乳突肌胸骨头、颈前带状肌向上牵拉，并固定在牵拉支架上，建立手术操作腔，此术腔无需充入CO2气体（图1，2）。

图1 切口路径

图2 分离皮瓣，建立手术腔

建立术腔后，从腋窝切口进入3个操作器械，中间为腔镜，腔镜左侧为主刀左手操作的腔镜抓钳或分离钳，腔镜右侧为主刀右手使用的超声刀等能量器械。

根据术者操作习惯不同可从甲状腺上极或下极开始。本研究组通常在精细化剥离甲状腺外侧被包膜后，用抓钳将腺体向下极牵拉，充分显露上极血管，分离上极内侧的“无血管区”，尽可能解剖和保护喉上神经后，紧贴甲状腺上极用超声刀多点凝闭离断甲状腺上动脉、静脉，采用脱帽方法保留上位甲状腺旁腺，然后将甲状腺腺体提起推向对侧，充分暴露气管、食管沟，用神经监测探针定位喉返神经后，用分离钳仔细分离该神经，并超声刀凝闭离断甲状腺侧方及下极血管，此时注意寻找和保护下位甲状旁腺，甲状腺下极离断后可显露气管，沿气管外侧，在充分保护喉返神经前提下，用超声刀离断甲状腺与气管之间组织及血管，尤其注意在喉返神经入喉口处上方，避免损伤喉返神经，超声刀凝闭离断甲状腺悬韧带，此后用超声刀靠近健侧腺体凝闭离断甲状腺峡部，从而完整切除患侧甲状腺叶及峡部。将标本进行冰冻，明确病理诊断后，进行中央区淋巴结清扫（图3，4）。

手术后进行术腔冲洗止血，并再次辨认甲状旁腺，喉返神经探针记录术后神经电生理情况。最后术腔放置负压引流管一根，关闭术腔（图5，6）。

图3 行患侧甲状腺叶及峡部切除

图4 标本切除后的术野

图5 放置负压引流，关闭术腔

1.2.2 开放组（颈前常规切口甲状腺癌根治术） 按传统开放手术，采用胸骨上约两横指颈前3～5 cm横切口，分离皮瓣后于颈白线进入显露患侧甲状腺后，超声刀凝闭离断患侧甲状腺上、下极及周围血管，解剖喉返神经，保护上下位甲状旁腺，切除患侧甲状腺叶及峡部，清扫中央区淋巴结，术腔放置负压引流一根。

1.3 统计学分析

所有的数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，用χ2检验（Chi-square test）比较无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治手术组与传统颈前切口开放手术组之间的差异，计量资料分析采用t检验以x±s表示，计数资料分析采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

腔镜组男性1例，女性10例；平均年龄（35.6±2.6）岁（20～48岁），术后病理报告均为甲状腺乳头状癌，肿瘤平均直径为（0.7±0.4）cm，统计显示腔镜组平均年龄较开放组更年轻（P=0.002），两组男女性别比例、肿瘤直径比较无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺癌手术和传统开放甲状腺癌手术患者的临床病理特点 例（%）

2.2 中央区淋巴结清扫情况与手术时间

腔镜组全组患者均在腔镜下完成手术操作，无中转开放手术情况。两组患者均行患侧甲状腺叶及峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术。中央区清扫后平均淋巴结数目：腔镜组（2.4±1.7）枚，开放组（2.8±1.6）枚，两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组的平均手术时间为（123.9±28.1）min，其中分离皮瓣建立手术空间时间平均为（34.6±9.6）min，而开放组平均手术时间为（48.6±9.8）min，游离皮瓣时间为（11.4±3.7）min，二者比较有显著性差异（P＜0.01，表2）。

2.3 术后拔除引流管前引流液总量及平均住院天数

腔镜组引流液量平均为（145.9±81.8）mL，开放组平均为（87.7±18.9）mL，二者比较有显著性差异（P＜0.01）。而两组之间平均住院天数分别为腔镜组为（7.1±1.6）d，开放组（5.5±1.2）d，腔镜组住院时间延长约1 d（表2）。

2.4 术后并发症

两组患者术后并发症比较无显著性差异（P＞0.05）。腔镜组术后一过性喉返神经麻痹1例，开放组1例，分别在术后4周、6周恢复。术后切口积血肿胀分别各1例，行局部冰敷，保持引流通畅，持续负压引流后第二天肿胀消退。两组患者均未出现气管、食管及喉组织的损伤，因均为单侧甲状腺癌根治术，故均未出现术后手足麻木、抽搐等甲状旁腺功能低下症状（表2）。

2.5 术后患者颈部、胸部疼痛及美容满意程度

主要根据患者主诉进行评估（表3，4），按照评分表进行统计［5］，颈部的疼痛在术后3天、1个月及3个月比较两组无显著性差异，胸部疼痛在术后3天两组比较差异有统计学意义（P=0.002），而1个月和3个月后两组比较无显著性差异（P＞0.05）。术后3个月的美容满意程度腔镜组取得理想的满意度（P＜0.01，表2）。特别是在患侧上肢下垂状态时，完全看不见手术切口疤痕。

表2 无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺癌手术和传统开放甲状腺癌手术治疗患者的手术比较 例（%）

表3 腔镜组患者术后评估评分表 分

表4 开放组患者术后评估评分表 分

3 讨论

自韩国Chung等［6］在2003年首次开展“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”，2005年Tae等［5］开展“无充气单侧腋窝入路及腋乳入路完全腔镜甲状腺手术”以来，目前开展已有十余年临床历程，取得良好的临床疗效及美容效果，并已发展为“无充气腋窝入路甲状腺及颈淋巴结清扫术”，目前国际上运用达芬奇机器人手术系统进行甲状腺癌手术的学者大多也是利用此种手术入路和方式。

与传统开放手术相比，经腋窝单切口无充气腔镜甲状腺手术具有明显的优势，腔镜手术具有视野放大、清晰的效果，对患者来说，除了获得与开放手术等同的疗效，其最大的优势为颈部及胸部无任何疤痕，美容效果极佳；对于外科医师来说，在手术操作中，从甲状腺侧方径路，为识别和解剖喉返神经，识别和保护甲状旁腺提供更便利的角度和途径［7］。

腔镜手术需要比开放手术分离更多的皮瓣，造成相对更多的创伤，而且手术操作时间更长，术后需要更长的时间进行恢复等缺点。另外，从单侧腋窝入路进行对侧甲状腺手术相对较困难。

此入路在游离皮瓣时于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，然后在颈前带状肌深面游离，所以此区域的颈阔肌深面筋膜及间隙内纤维脂肪组织得以保留，可较好的避免术后颈前下段的感觉异常及吞咽时皮肤联动异常。随着术者熟练程度的提高，手术时间可以进一步缩短，在引进机器人手术系统后，利用其多角度的灵活的机械手臂，通过此入路同样完成对侧甲状腺的手术［8］。

本研究手术方式与Ji等［9］报道的无充气完全腔镜下经腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术类似，因为受到机器人机械手臂运动空间干扰的影响，无法从单个腋窝切口安装1个腔镜后再置入超过2个机器手臂，所以通常在同侧乳晕或者腋窝切口下方另加1个5 mm直径切口，以便置入第3个机器手臂。本研究利用腋窝单个切口进行操作，避免了在乳晕或者腋下第2个切口，这样具有更好的美容效果。因为缺少第3个器械的辅助，仅利用主刀的双手操作有一定难度，术中可以助手辅助拉钩。术中本研究组在游离皮瓣建立手术腔的时候，未离断胸锁乳突肌、颈前带状肌，除开始对2例患者切除肩胛舌骨肌之外，其他患者均予保留，这样更好的保证患者术后双侧颈部对称性，美容效果更佳。

无充气腋窝入路甲状腺手术方式与充入CO2胸乳入路或双乳晕双腋窝入路术式比较，后面两种术式均需要充入CO2气体来保持手术的操作空间，虽然目前报道在充入CO2气压为4～6 mmHg对患者是安全的，但是CO2的充入仍然增加不少相关并发症的可能，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液中CO2蓄积［10-11］。此入路无需充入CO2气体，而利用机械拉钩建腔，可以利用传统的方法，全程在直视下分离皮瓣，便于控制术中出血。在同时利用大吸力负压吸引器吸烟雾进行手术操作中，腔镜镜头更易保持清洁和清晰。相对于乳晕入路可能遇见女性贫乳或者男性患者时，在行中央区清扫时因胸前皮肤无良好的提升活动度，不能给腔镜镜头及手术器械提供便利的角度进行胸骨上窝淋巴结的清扫，容易遗漏淋巴结，而腋窝入路从颈前带状肌侧方进入，不受胸部情况影响。另外，若出现术后颈部出血、血肿，无充气腋窝入路可以直接打开切口利用拉钩在直视下进行急诊清创止血，而胸乳或乳晕及腋窝入路充气手术，在急诊情况下需加颈部切口进行清创止血。

因为游离皮瓣比传统开放手术更广泛，所有腔镜组术后引流液量较开放组多，这也是所有腔镜甲状腺手术共同面临的问题。术后颈部感觉方面，本研究数据显示术后颈部疼痛状况两组比较无显著性差异，腔镜组胸部疼痛也仅在术后3天比开放组明显，术后1个月及3个月比较已无明显差异，这与国内外学者报道相似［12-13］。术后的并发症方面两组间比较无显著性差异，1例患者出现术后一过性声音嘶哑，考虑与超声刀热传导相关。

因为本研究组初期仅开展了十余例病例研究，数量尚少，术者熟练程度有待提高，建腔时间及手术时间仍有较大的提升空间；中央区淋巴结清扫方面，虽然与传统开放手术组比较淋巴结清扫数目及转移数目差异均无统计学意义，但在实际操作中，对清扫范围边界的把握，仍有待进一步提高。

本研究通过初步实践体验，认为无充气根治术显示出明显优势，具有可行性和安全性，由于开展病例不多，随访时间不长，目前还无法全面评估和总结。所以在把握手术适应证的前提下，规范操作，积累更多的临床经验和数据，并对患者进行长期的随访，对疗效、并发症等进行综合评估将是下一步的工作重点。

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