机械性血栓清除术联合同期髂静脉支架植入治疗合并左髂静脉受压综合征的急性下肢深静脉血栓形成

印于 金泳海 樊宝瑞 段鹏飞 孙亚鹏 倪才方

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）指左侧髂总静脉受到右侧髂总动脉及腰骶椎双重压迫，引起左下肢及盆腔静脉回流障碍后而引发的一系列临床症状，又称为May-Thurner综合征或Cockett综合征，是引起左下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的重要原因[1]。置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前治疗急性下肢DVT的首选方法[2]，但存在着置管溶栓时间长、出血风险高、住院周期长等缺点[3]。经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可有效清除血栓、减少溶栓药物用量、降低出血风险，已越来越受到临床重视[4]。然而单独使用PMT仅能使少数患者得到较好的治疗效果，多数患者需要CDT辅助治疗[5]。文献报道进行PMT前对血栓进行球囊扩张处理可明显提高溶栓效率，使患者可能通过一次手术完全清除血栓[6]。但目前将这几种方法联合应用于合并有IVCS的急性下肢DVT的研究尚少，我院通过同期实施PMT＋血管球囊扩张成形＋髂静脉支架植入联合治疗合并有IVCS的急性下肢DVT，取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年4月—2017年6月我科收治的急性DVT患者33例，男13例，女20例，年龄27～83岁，平均（57．9±14．4）岁，发病时间 6 h～14 d。明确致病原因包括手术、外伤、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠23例，不明原因10例。所有患者均有明显的左下肢肿胀症状，均经下肢静脉造影明确诊断，并排除有抗凝、溶栓禁忌证者。

二、治疗方法

1.下腔静脉滤器置入：患者取仰卧位，穿刺健侧股静脉，置入滤器输送鞘，行下腔静脉造影明确有无血栓，于肾静脉水平下方0.5～1.0 cm处释放可回收滤器一枚（Aegisy，先健科技深圳有限公司）。

2.血栓清除过程：超声引导下穿刺患肢腘静脉，置入6F鞘管，引入单弯导管造影，进一步明确血栓部位、范围及阻塞程度，导管导丝配合下将导管送至下腔静脉，患者仍取仰卧位，引入单弯导管作造影，进一步明确深静脉内血栓范围、位置及阻塞程度，导管导丝配合下将导管送至下腔静脉，交换为260 cm超硬导丝，引入球囊导管（8．0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）自腘静脉至髂静脉，对血栓行扩张碎栓，随后引入6F AngioJet血栓清除导管（Boston Scientific，USA），先采用药物喷射模式，向血栓内灌注尿激酶20～60万U（溶于100 ml生理盐水），等待15 min，改为抽吸模式（灌注液体：10 000 U普通肝素溶于500 ml生理盐水）抽吸血栓，血栓清除术后即刻复查造影确定是否需要再次抽吸处理，抽吸时间控制在8 min内。

3.髂静脉成形及支架植入：术中造影明确髂静脉存在狭窄或闭塞，则在血栓抽吸后以球囊导管（10 mm×40 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）行血管成形术，若球囊扩张后髂静脉狭窄仍>50%且对比剂回流受阻，则同期植入髂静脉支架（直径12～14 mm，长 60～100 mm）。

4.一般治疗：患者入院后即给予低分子肝素（5 000 U/12 h）抗凝，术后保留腘静脉鞘管，连接微量泵，持续泵入尿激酶（6×105U/24 h），术后 24 h复查造影见血栓完全溶解后拔出鞘管，溶栓治疗结束后予口服华法林抗凝，建议服用6个月以上，期间定期检测血凝常规，根据凝血酶原国际标准化比值（INR）调整剂量，目标INR控制在2.0～3.0。出院后嘱患者穿戴弹力袜，并于术后第1、3、6、12个月进行门诊随访，行彩超和（或）下肢静脉造影检查了解下肢深静脉及髂支架内血流通畅情况。

三、疗效评估

1.血栓清除率：根据下肢静脉造影图像，将下肢静脉分为7段：腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉。评分标准：完全闭塞3分，大部分闭塞（50%～99%）2分，部分闭塞（<50%）1分，完全通畅0分。血栓清除评价标准：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率<50%为Ⅰ级[7]。血栓清除率=(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2.肢体消肿程度：于髌骨上缘20 cm处测量大腿周径，髌骨下缘15 cm处测量小腿周径，计算患肢和健肢周径差，比较术前术后患、健侧大小腿周径差。

3.其他观察指标：治疗期间溶栓时间、尿激酶用量及住院期间并发症发生情况（包括出血、血红蛋白尿、肾功能衰竭、症状性肺栓塞等）。

四、统计学方法

研究数据用SPSS16.0进行分析，术前术后大小腿周径差采用均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗效果评价

所有患者均在滤器保护下进行血栓清除，AngioJet抽吸时间为（224．70±72．78）s，溶栓时间（34．00±15．37）h，尿激酶用量（112．58±49．92）万 U，Ⅲ级清除 29例（87．9%），Ⅱ级清除 4例（12．1%）。33例患者同期植入髂静脉支架33枚（Cordis 14 mm×80 mm支架22枚；Cordis 12 mm×80 mm支架3枚；Cordis 14 mm×60 mm 支架2枚；Wallstent 14 mm×90 mm支架 2枚，Cordis 12 mm×90 mm支架 3枚，Cordis 14 mm×100 mm支架1枚），患健侧膝上20 cm、膝下15 cm的周径差分别由术前的（5.63±2.20）cm、（4.18±2.05）cm 降低为术后的（1.39±1.31）cm、（1.36±1.08）cm，差异有统计学意义（t分别为7.931、6.323，均 P＜0.05）。随访 3～12 个月，1 例患者术后2月于抗凝期间出现颅内出血，停抗凝后患肢血栓复发，后改为口服阿司匹林治疗（100 mg/d），余患者随访过程中彩超和（或）下肢静脉造影结果均提示下肢深静脉及髂静脉支架内血流通畅。典型病例见图1。

二、并发症发生情况

4例患者血栓清除术中出现心悸不适，停止PMT即恢复，11例患者术后出现血红蛋白尿，均在术后3 d内恢复正常，治疗期间无肾功能损伤、肺栓塞、出血并发症、肝素诱导血小板减少症及其他严重并发症发生。

讨 论

CDT是目前治疗DVT的首选方法，但由于髂静脉病变段周围侧支循环较丰富，溶栓药物无法与血栓充分接触，因而单纯CDT治疗效果较差[8]。急性下肢DVT治疗的关键在于尽早清除血栓，恢复深静脉通畅，才能迅速改善并保持流入道和流出道的血流速度，保护静脉瓣膜功能，降低血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生[9]。AngioJet血栓清除系统是一种可以将药物与机械作用联合起来的血栓清除装置[8]，其既可进行机械性血栓清除，又可经抽吸导管在血栓内灌注溶栓药物。国内外已有多家研究证实AngioJet导管装置治疗急性下肢DVT安全有效，且可降低溶栓药物剂量和出血风险，减少溶栓时间[5,10]。本组血栓清除率Ⅲ级29例，Ⅱ级4例，也表明AngioJet在清除血栓方面的优势。

IVCS被认为是导致左下肢DVT的主要因素[11]。若仅进行血栓清除而不矫正IVCS，易造成血栓复发，积极有效处理髂静脉狭窄是保证DVT疗效的重要环节[6]。球囊扩张及支架植入是解除髂静脉狭窄的首选方法[12]。CDT治疗合并IVCS的急性左下肢DV患者均植入髂静脉支架。有研究显示，合并IVCS的下肢DVT患者接仅受单纯球囊扩张的复发率高达73%[13]。既往对于髂静脉狭窄的处理时机通常认为应在溶栓治疗结束后，以避免大量血栓影响狭窄程度与位置的判断。近期已有研究报道了在AngioJet血栓清除术中同期处理髂静脉狭窄，并认为同期植入髂静脉支架与分期植入效果相似，但临床症状迅速改善，并可缩短住院时间[6,14]。本组研究中33例合并髂静脉狭窄的患者均进行了同期髂静脉支架植入，笔者认为放置支架的时机应在血栓抽吸后，球囊扩张切迹有助于判断狭窄程度及位置。

AngioJet治疗DVT的并发症较少，主要包括血红蛋白尿、肾功能衰竭，以及出血引起的相关并发症如术中肺栓塞等[9]，本组研究中4例患者血栓抽吸术中出现心悸，停止PMT即恢复，考虑与AngioJet的机械刺激有关。11例患者术后出现血红蛋白尿，均在3 d内恢复正常。

CDT治疗急性下肢DVT一般需要3～7 d[15]，对于合并IVCS者溶栓时间可能更长[16]。PMT之前对静脉管腔内血栓进行球囊扩张碎栓处理，可明显提高溶栓效率[6]。本研究选择PMT、球囊扩张及髂静脉支架植入同期进行，能快速清除血栓，开通深静脉。本研究中所有治疗操作均在一次手术内完成，既能迅速清除血栓缓解临床症状，缩短患者卧床时间及住院时间，同时PMT可显著降低血栓负荷，减少溶栓药物用量，进而降低出血性并发症的发生率，并能避免反复造影复查。

图1 典型病例（女性，75岁，左侧髋关节置换术后2月，左下肢肿胀2 d）治疗前后造影结果

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