医养结合型养老机构快速发展的背景及其发展困境

郭超

摘 要：基于南京市秦淮区Z护理院的实地调查，结合访谈发现，“医养结合”型养老服务机构快速发展基于四个支持背景：一是人口老龄化进程加快，老年人比重增加;二是少子化带来的年轻一代养老压力增大;三是老年人迫切的医疗卫生需求和养老服务供给不足的矛盾突出;四是国家政策的支持。其存在的发展困境：一是机构资金不足，硬件设施较差，机构参与积极性不高;二是机构内人员专业性差，流动性强，工作缺乏积极性;三是机构整体服务质量较差，水平较低;四是养老机构服务费用无法纳入医疗保障体系;五是机构管理人员的管理能力仍需增强。基于此研究，以期为促进“医养结合”型养老机构健康有序发展提供着力点。

关键词：医养结合;养老机构;发展困境

中图分类号：C913.6      文献标志码：A        文章编号：1673-291X（2018）36-0044-02

随着我国人口老龄化程度的加剧，老年群体对医疗照料的需求增加，而目前医疗服务与养老服务相分离的模式无法满足老年群体的需求。在这个背景下，“医养结合”型养老机构也就应运而生。作为一个新型的养老模式，“医养结合”型养老机构迅速发展的同时，也存在着制约其发展的困境。为此，笔者对南京市秦淮区Z护理院进行实地考察，结合访谈法，探究“医养结合”型养老机构迅速发展的背景及其发展的困境。

一、“医养结合”的内涵

传统的将单一生活照料放在首位的养老模式不同，“医养结合”养老服务模式更加注重老年群体的医疗服务，将满足老年群体的医疗卫生需求放在最主要的位置（杨景亮，2012）。在“医养结合”的内涵中，“医”是指医疗卫生保健康复服务，具体包括了医疗卫生、健康检查、疾病诊治、康复训练和临终关怀等（符美玲、陈登菊、张伟等，2013），“养”是指康复疗养，具体包括了生活照顾、精神慰藉、文化交流等（王贇、曹勇、唐立岷等，2015）。基于这种特性，我们可以说“医养结合”养老服务是传统养老服务模式的升级和拓展。

二、“医养结合”养老服务机构快速发展的背景

1.人口老龄化进程加快，老年人比重增加。根据第六次人口普查，2010年我国老年人口（≥60周岁）比重已经占到了总人口数的13.7%，超过了国际上以10%作为老龄化社会的标准。民政部于2016年发布的《2016年社会服务发展统计公报》中显示，截至2016年底，全国60周岁及以上老年人口23 086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15 003万人，占总人口的10.8%，我国已成为世界上老年人口总量最多的国家，人口老龄化已经达到较为严重的程度。在此背景下，我国未来的养老形势十分严峻，因此必须大力发展养老保障产业。

2.少子化带来的年轻一代养老压力增大。少子老龄化是我国人口老龄化的重要特点，而少子化直接导致了我国家庭规模不断缩小，平均每个家庭人口数从1982年的4.41人减少到2010年的3.10人。家庭规模的缩小和家庭结构的变化决定了家庭成员能够承担的照料服务减少，更不用说长期护理了，这对老年人的养老服务来说是一个巨大的打击。特别是对于残障老人、失能老人、慢性病老人而言，家庭照料功能的削弱使得他们无法在家中疗养，只能寻求医疗结构或者养老机构的帮助，加大了对于“医养结合”养老服务机构的需求。

3.老年人迫切的医疗卫生需求和养老服务供给不足的矛盾突出。根据国家卫生服务调查，我国60周岁及以上的老年群体中，患有各类慢性病的老年群体的所占比重从1998年的51.8%到2003年的53.9%再到2008的64.5%，呈现逐年上升的趋势。而在日常生活照料方面，由于少子化和家庭规模小型化的影响，家庭承担老年群体日常生活照料的能力减弱，但是老年群体中有日常生活照料服务需求的比重却在逐年增加，从2000 年的6.6%上升到了2006年的9.8%。另一方面，目前我国养老床位数为730.2万张，不仅低于世界上发达国家的平均水平（5%～7%），甚至低于世界上发展中国家的平均水平（2%～3%）。老年人迫切的医疗卫生需求和养老服务供给不足的矛盾突出。

4.国家政策的大力支持。鉴于我国人口老龄化的严峻形势，中央及地方政府出台了一系列的文件，力求推进“医养结合”养老服务模式的发展。早在2011年12月16日，国务院办公厅就颁布了《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》（以下简称《规划》）。在《规划》中强调：“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，着眼于老年人的实际需求，优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务需求，兼顾全体老年人改善和提高养老服务条件的要求。”2013年9月，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》（下称《意见》）中再次强调，要“推动医养融合发展。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”。在中央政府的号召之下，地方政府也加快了推进“医养结合”养老服务的脚步。如青岛市于2012年颁布实施《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》（下文简称《意见（试行）》），明确提出以城镇基本医疗保险为平台，以“医养结合”的养老机构、社区医疗机構为主体，开展居家医疗照顾和在院医疗护理，建立科学的筹资、支付、经办服务机制，满足老年人的医疗护理需求。2014年8月，江苏省出台《关于全面推进医养融合发展的意见》（笔者所调查的Z护理院就是在这个背景之下创立的），要求到2015年实现养老与医疗资源的充分融合，2020年达到一样融合成熟，护理型机构床位数要占养老床位数的50%以上。除此之外，北京、浙江等省市也纷纷颁布了适合于自身情况的推进养老服务的意见，其中均明确指出了要促进医养结合型养老服务模式的发展，大力扶持以收住失能、半失能老人为主的医养结合型特色养老机构。

三、“医养结合”养老服务机构的发展困境

1.机构资金不足，硬件设施较差，机构参与积极性不高。笔者所调查的Z护理院的资金来源主要有三个方面，分别为个人筹资、政府补贴和护理费用。其中，资金来源的绝大部分为老年人的护理费用，一个月为3 300元每人每床。南京市政府给予机构的补贴标准为一次性普通型床位4 000元/张，改扩建2 000元/张（此数据为笔者2016年与2017年调研时的标准，现最新补贴标准为普通型床位6 000元/张，改扩建3 000元/张）。除这三方面之外，机构就没有其他收入来源。笔者从机构负责人得知，该机构每日运营的费用较高，主要支出方面有人力资源和设备成本。人力资源成本包括了医务人员、护工以及其他工作人员等，设备成本包括了医疗设备、康复设备和日常生活设施等。鉴于此，机构目前收支刚好相抵，甚至有时候会出现入不敷出的情况，导致了机构只能提供最为基本的医疗和康复服务，无法提供更为全面和精细化的服务，而入住机构的老人也表示机构“面积太小、设施太少、娱乐活动没有”的情况。由此可见，资金的缺乏是限制该养老机构发展的重要原因。

2.机构内人员专业性差，流动性强，工作缺乏积极性。资金短缺除了造成机构硬件条件较差之外，还影响其人员的选择。机构中的护理人员普遍存在年龄大、劳动强度大、待遇差、学历低、技能低等问题。由于工资水平较低（月收入1 300～2 000元），养老机构里的护士大多来自中高专护理学校，专业水平较低。而且，护士采用的是24小时轮班制，工作强度较大。在工资水平低而工作强度大的情况下，护士们势必对于护理老人的积极性不高，态度较差。笔者在调研的时候也发现，护士们存在态度不佳的情况。在护工方面，机构所招聘的护工无法满足老年人的需求，常常是一位护工照顾半层楼的老年人，有些护工的年龄甚至与老人们差不多大，老人们不得不另外自己聘用私人护工，一个月的养老费用直线上升。在这种情况下，机构出现了“人难招、人难留”的问题，仅是在笔者调研的这一个月中就已经跳槽了两名护理人员。

3.机构整体服务质量较差、水平较低。与传统的养老机构相比，“医养结合”型养老机构最大的特点在于将养老服务和医疗服务相结合，以提供优质的医养服务。但是，大多数的“医养结合”型养老机构只能够提供日间照料，医疗设备有限，医疗人员不足，医疗水平偏低，无法提供完整的医疗服务。以笔者所调研的Z护理院为例，该护理院只配备了1名主治医师，一周只需要坐班两天，这样势必难以满足老年群体的医疗需求。

4.养老机构服务费用无法纳入医疗保障体系。目前我国的行政管理制度规定，医疗机构属于卫生行政部门管理，而养老机构属于民政部门管理。卫生服务政策的不完善导致了医疗机构和保险机构相互独立，医疗机构无法向“医养结合”服务机构转诊，医疗保障资源无法共享。一旦老年群体患病，就得往返于家庭—医疗机构—养老机构之间，增加了家庭的负担。

5.机构管理人员的管理能力仍需增强。笔者所调研的机构的独立法人为转业人员，之前所从事的职业和养老服务、医疗卫生服务没有关系。创办机构后的种种流程都是其通过不断摸索而来的。而这种情况并不少见，我国许多养老机构在运营的过程中存在着高投入、低产出的问题。究其原因，主要是其管理体制和运营机制不能很好地适应市场。“医养结合”型养老机构如何盈利，增强对市场的适应能力，减少对于政府的依赖性等问题，对于机构管理人员来说都是一个不小的挑战。

“医养结合”型养老服务模式是社会面对老龄化挑战的一项长期战略选择。从目前的发展情况来看，“医养结合”型养老服务模式还存在着许多的不足之处，需要今后的不断改革与完善，以促进我国应对人口老龄化的能力。

参考文献：

[1]  杨景亮.建立老年人医养结合服务模式的冷思考[N].中国劳动保障报，2012-09-21.

[2]  符美玲，陈登菊，张伟，等.从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013，（11）：21-23.

[3]  王贇，曹勇，唐立岷，等.青岛市“医养结合”养老模式探索[J].卫生软科学，2015，（2）：72-77.

[4]  民政部.2016年社会服务发展统计公报[R].2016.

[5]  黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，（6）：63-68.

[6]  國务院.社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）[Z].2011-12-16.

[7]  国务院.关于加快发展养老服务业的若干意见[Z].2013-09-13.

[8]  青岛市人民政府.关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）[Z].2012-07-03.

[9]  江苏省人民政府.关于全面推进医养融合发展的意见[Z].2014-08-29.