雷公藤多甙联合坎地沙坦治疗糖尿病肾病患者的疗效观察

林华铿　李艳君

[摘要] 目的 观察雷公藤多甙联合坎地沙坦治疗糖尿病肾病患者的疗效。 方法 选取该院2014年3月—2017年3月收治糖尿病肾病患者 62 例，将其随机分为对照组和观察组，两组均予以控制饮食、运动、降血糖、降血压等常规治疗；对照组在此基础上加用坎地沙坦 8 mg，1次/d；观察组在对照组基础上加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后改为10 mg，疗程半年；观察治疗前后 血白细胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、谷丙转氨酶、谷草转氨酶变化。结果 两组治疗后血清白蛋白均显著性提高和24 h尿蛋白定量明显下降（P<0.05）；而观察组较对照组相比，24 h尿蛋白下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 雷公藤多甙联合坎地沙坦治疗糖尿病肾病，显著降低尿蛋白，延缓肾功能进展，不良反应少，是有效的治疗糖尿病肾病的方法。

[关键词] 雷公藤多甙；坎地沙坦；糖尿病肾病

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）12（a）-0173-03

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最主要的并发症之一，临床出现蛋白尿乃至进展性肾功能损害，最后进入终末期肾病，这也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。2015年国际糖尿病联盟调查数据显示，全球成人中糖尿病發病率约8.8%，即约4.2亿糖尿病患者。而在我国，2010年糖尿病患病率的调查，我国成人糖尿病患者约一亿，我国已成为糖尿病患者最多的国家。 糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病病程超过10年约25%～40%进入糖尿病肾病。有研究表明[1]，降低尿蛋白和控制高血压能延缓糖尿病肾病持续进展。坎地沙坦能够降低糖尿病肾病患者的高血压，并且坎地沙坦和雷公藤多甙两者均有不同程度降低尿蛋白的作用。该研究2014年3月—2017年3对比单用坎地沙坦及联合雷公藤多甙治疗糖尿病肾病62例的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 该院门诊及住院就诊的糖尿病肾病患者62例，并随机分为对照组和观察组，各31例。其中对照组男 17 例、女 l4例，年龄 34～57岁，平均 （38.41±6.25）岁，病 程8～11年不等。观察组男 20例、女 11例，年龄 32～55岁，平均（37.66±5.98）岁，病程6～13年不等。 两组间患者年龄、性别、病程、病情等一般资料差异无统计学意义（P>O.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合美国糖尿病协会（ADA） 关于糖尿病肾病的诊断标准或近2年内三级医院肾活检明确病理诊断：②24 h尿蛋白尿>1 000 mg且<8 000 mg；③ Scr<256.0 μmol/L；④签署知情同意书。

排除标准：①合并恶性肿瘤、血液系统疾病；②合并糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等严重并发症；③使用雷公藤多甙的禁忌；④肾脏原发病变、中重度高血压、自身免疫性疾病等原因引起的肾功能异常；⑤合并感染性疾病；⑥妊娠妇女；⑦使用坎地沙坦的禁忌

1.3 治疗方法

两组患者均给予糖尿病常规治疗，包括饮食控制、适量运动，遵医嘱服用口服降糖药，血糖控制效果不佳者皮下注射胰岛素控制血糖，血压高予以氨氯地平控制血压，浮肿患者适当利尿，血脂高予以阿托伐他汀控制血脂；饮食以低盐、低脂、优质低蛋白（0.8 g/kg·d）为主。在上述基础上对照组予以坎地沙坦（批准文号：国药准字J20150085）治疗，8 mg/次，1次/d。观察组在对照组用药基础上加用雷公藤多甙片（批准文号：国药准字Z32021007）治疗，加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后 改为10 mg，3次/d；疗程6个月。

1.4 观察指标

观察两组患者的治疗效果、各项临床指标及不良反应发生情况。临床指标包括24 h尿蛋白定量，测定患者血白细胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。

1.5 统计方法

使用 SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后检验指标比较

两组治疗前血白细胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、24 h尿蛋白定量的水平差异无统计学意义 （P>0.05），治疗后两组血白细胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶无显著性差异，见表1，两组治疗后24 h尿蛋白均较治疗前降低，且观察组在治疗后与对照组相比血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降更明显 （P<0.05）。见表2。

2.2 不良反应

对照组 1例患者出现刺激性干咳，没有出现ALT、AST升高、外周白细胞下降；观察组 有1例出现外周血白细胞<4×106/L，1例ALT升高但未超过正常值2倍，未终止治疗（加用易善复保肝治疗后好转），2例出现月经紊乱，没有出现皮疹、闭经。两组均有少数患者出现轻微的恶心等消化道症状。

3 讨论

糖尿病（DM）是由遗传、感染、饮食和自身免疫等多种因素共同作用而导致的以糖代谢紊乱为主要临床表现的疾病，糖尿病并发症是其致残、死亡的重要原因。由于糖尿病肾病（DN）由于患病率高，极易进入终末期肾病，从而成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。新近基础研究提示糖尿病肾病常存在炎性细胞增多、细胞因子和炎症介质水平上升，提示炎症和免疫性损伤可能在糖尿病肾损伤的发病过程占有重要地位，故糖尿病肾病治疗，可以考虑应用抑制免疫和抗炎来实现减轻肾脏炎症程度、消减漏出的尿蛋白量，降低肾小球基底膜及足细胞损伤。蛋白尿是糖尿病肾病最主要的临床表现，蛋白尿使肾小球硬化加重，加速肾小球滤过率的下降的程度[2]。有研究表明，蛋白尿是糖尿病患者发生心血管疾病的独立危险因素。故控制和降低尿蛋白是治疗糖尿病肾病的重要措施之一。

雷公藤多甙片为一类临床常见的中草药提取物，是现阶段临床广泛应用的免疫抑制药。有研究证实[3]，对于体液免疫及细胞免疫均有不同程度的抑制作用。从免疫学上，雷公藤多甙能增强CD4+细胞表达Fox P3，导致CD4+细胞分化为Fox P3+的TH淋巴细胞；通过降低T细胞因子JB水平，使T淋巴细胞凋亡；促进TH淋巴细胞的成熟；抑制多种细胞因子的分化。证据显示[4]，雷公藤多甙能减轻足细胞损伤凋亡从而保护足细胞；抑制炎症反应；抑制细胞因子的分化；减少肾组织TNF-β表达来调控肾脏基底膜Ⅳ型胶原的表达，减轻肾小球硬化；改善肾小球基底膜唾液酸蛋白，维持基底膜的完整性，减少尿蛋白的漏出；清除肾脏氧自由基。通过上述的作用机制，雷公藤多甙能抑制免疫和抗炎、减少尿蛋白，從而延缓肾脏病进展；南京总院率先在原发性肾病综合征使用雷公藤多甙，效果较为理想；陆续有研究发现雷公藤多甙在治疗各种临床肾脏病时均有一定的临床效果。随着研究深入，雷公藤多甙适应症逐渐扩大，在糖尿病肾病中也能起到降尿蛋白的效果，且对血肌酐影响不明显。但大剂量雷公藤多甙的使用，出现肝脏损害、性腺抑制、骨髓抑制、肾毒性等不良反应风险率随之增高，尤其是慢性肾脏病3-4期患者。

坎地沙坦为新一代的高选择性血管紧张素2受体拮抗剂（ARB），可在受体水平阻断血管紧张素转换酶 （ACE） 和非 ACE途径所产生的血管紧张素2，降低了肾素-血管紧张素系统的活性，肾小球的高滤过、高灌注状态得到减轻，从而显著减少尿蛋白的排泄，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓慢性肾脏病进展；结合其降压作用，从而发挥肾脏的保护作用。

该次研究结果显示，两组治疗前后血白细胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶变化均无显著性差异（P>0.05），提示在糖尿病肾病患者中应用坎地沙坦及雷公藤多甙对其影响不明显；治疗后两组血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降与治疗前相较差异有统计学意义（P<0.05），提示坎地沙坦、坎地沙坦联合雷公藤多甙治疗糖尿病肾病均能有效降低尿蛋白，升高血清白蛋白。而观察组较对照组治疗后血清白蛋白上升及24 h尿蛋白相比也差异有统计学意义（P<0.05），由此我们认为坎地沙坦联合雷公藤多甙较单纯使用坎地沙坦能进一步减轻糖尿病肾病患者尿蛋白程度，维持更理想的血清白蛋白水平，从而延缓糖尿病肾病进展，有利于糖尿病肾病治疗。

综上所述，雷公藤多甙联合坎地沙坦治疗糖尿病肾病，各种不同作用机制协同发挥治疗作用，减少尿蛋白，保护肾功能， 患者不良反应少，耐受性较好，是一种有效的治疗糖尿病肾病的方法，值得临床广泛推广。

[参考文献]

[1] 单娟萍，王时敏，官继超.雷公藤多苷联合百令治疗早期糖尿病肾病的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2013， 14（1）：58-59.

[2] 余翠，熊钱颖，王李卓，等.糖尿病肾病的发病机制及治疗进展[J].医学综述，2015，39（21）：3944-3947.

[3] 王刚，胡金焕，边东等.雷公藤多苷片配合芪胶升白胶囊对糖尿病肾病 Ⅳ期 的影响[J].实用药物与临床，2012，15（6）：377-378.

[4] 张艳秋，张勉之. 雷公藤多甙治疗糖尿病肾病的作用机制探讨[J].世界中西医结合杂志，2009，10（9）：1329-1332.

（收稿日期：2018-09-09）