掌侧锁定钢板结合不同植骨方式治疗桡骨远端陈旧性骨折

朱加亮 色日格楞 白宇哲 杨林 杨润功 赵彦涛 衷鸿宾

桡骨远端骨折是骨科门急诊比较常见的外伤类疾病，约占全身骨折比例的 1 / 6[1]。以中老年人的低能量损伤为主，多数为骨质疏松性骨折，经手法复位固定等保守治疗手段可以痊愈。但仍有部分患者早期未得到及时正确的治疗或手法复位固定后再移位没有及时复查，导致腕部畸形或者功能明显障碍才再次就诊，而这时已发展为陈旧性骨折甚至畸形愈合，需采取手术治疗恢复功能。掌侧钢板固定已成为治疗不稳定桡骨远端骨折的标准方法[2-3]。2013年 1 月至 2016 年 10 月，我科采用骨折端截骨复位掌侧解剖型锁定钢板内固定联合不同植骨方式治疗桡骨远端陈旧性骨折 34 例，其中 19 例术中进行自体骨植骨 ( 自体组 )，15 例术中进行异体脱钙骨基质骨植骨 ( 异体组 )，均取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 34 例，其中男 11 例，女 23 例；右侧25 例，左侧 9 例。年龄 56～82 岁，平均 65.8 岁。按 AO 分型 B2 型 4 例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 17 例，C3 型 3 例。本组均为陈旧性骨折或畸形愈合，骨折至手术时间 24～95 天，平均 45 天。桡骨均有不同程度的短缩，短缩 3～16 mm，平均5.18 mm。25 例 ( 46.3% ) 关节面移位塌陷。

二、手术方法

除 4 例强烈要求全麻外，其余 30 例均采用臂丛麻醉。患者平卧位，患肢外展于侧方可透视手术桌上，采用前臂掌侧 Henry 入路，经桡侧腕屈肌和桡动脉之间钝性分离，于旋前方肌的桡侧缘切断该肌肉，显露骨折端或畸形愈合处，术前 CT 显示关节面移位明显 (＞2 mm ) 的可有限切开关节囊，显露桡腕关节面，直视下尽量解剖复位关节面。对于骨折 6～8 周以上的，腕关节周围组织及肌肉均有不同程度的挛缩，应在骨折端用骨刀截骨，2 名助手持续牵引骨折断端或用宽骨膜剥离器持续撬开牵引尽量恢复桡骨的高度，并使周围组织相对松弛，再进行关节面的复位固定。由于陈旧性骨折失去了复位的解剖标志，掌倾角的恢复不好把握，通过桡骨远端专用解剖型锁定钢板辅助掌倾角的恢复，固定时可以解剖复位关节面后克氏针临时固定，然后固定钢板远端的锁定螺钉使得钢板同远端的骨面帖服紧密，这样钢板远端同骨折远端成为一个整体，然后再牵拉腕关节恢复桡骨的高度，维持力线和初步高度的前提下通过滑动孔把钢板近端同骨折近端固定，确保钢板同骨面帖服良好，这样通过解剖钢板远端的弧度恢复掌倾角，透视观察力线和桡骨高度是否达到满意，必要时可再进行高度的微调，然后牢固固定钢板和骨折的近段。多数病例往往都有骨折端的压缩，在牵拉恢复桡骨高度后必然造成骨折断端间的缺损，给予自体骨或同种异体脱钙骨基质( 北京鑫康辰医学科技发展有限公司 ) 进行植骨。对于背侧骨缺损明显，掌倾角丢失较多，取背侧小切口以辅助复位及植骨。在选择植骨材料方面，当软组织挛缩较厉害时或骨折远端骨质严重疏松时，最好用带皮质骨的自体髂骨块植骨，有较好的支撑强度；而对于挛缩不重，远端锁钉钢板排钉技术能够实现较好的骨质把持和支撑的病例，可采用脱钙骨基质进行植骨，以增强局部的成骨能力。

三、术后功能康复

除 5 例骨质疏松严重的患者担心螺钉把持力不够再次出现骨折移位而给予术后石膏固定 2～3 周，其余 29 例术后均未给予外固定，麻醉过后即开始掌指关节及肩肘部的功能活动，3 天后在专业人员指导下被动活动腕关节，活动度在 10°～60° 范围内逐渐增加，1～2 周后逐步开始握力及腕关节的主动功能锻炼，石膏固定一般在 3 周后全部拆除。

四、效果评价指标

术前、术后 3 天和末次随访的腕关节正侧位X 线片，主要观察骨折愈合情况及测量桡骨高度、掌倾角和尺偏角度，术前和术后 6 个月患者腕关节的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，腕关节 CT 三维重建可以判断骨质愈合状态，腕关节的功能情况是采用 Cooney 功能进行评分后再计算优良率。

五、统计学处理

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，手术前后各变量用±s 表示。对术前术后及随访时的各项影像学指标变化及两组之间的指标均采用配对 t 检验进行对比分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者术后伤口一期愈合，均获 ( 10.23±5.29 ) 个月随访，平均骨折愈合时间 ( 3.52±0.45 ) 个月。异体组骨折愈合时间 ( 3.75±0.15 ) 个月，自体组骨折愈合时间 ( 3.47±0.36 ) 个月，两组差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。两组的术后掌倾角、尺偏角和桡骨高度均较术前明显改善 ( 图 1～2 )，差异有统计学意义 ( P＜0.01 )，但两组之间各个阶段的指标差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。两组术后 6 个月桡骨高度丢失率差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

末次随访时患侧手腕与健侧相比握力减弱者9 例，其中轻度减弱者 4 例，中度减弱者 1 例；伴有腕关节活动时轻度疼痛 3 例，中度疼痛 1 例。根据Cooney 腕关节功能评分评估标准，术后 6 个月时整体功能：优 17 例，良 12 例，可 4 例，差 1 例，优良率为 85.3%。自体组和异体组的 Cooney 腕关节功能评分优良率差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 术前术后两组患者各项指标比较Tab.1 Clinical and radiologic results preoperatively, postoperatively

图1 术前腕关节正侧位 X 线片 Fig.1 X-ray pre-operation图2 术后腕关节正侧位 X 线片 Fig.2 X-ray post-operation

讨 论

一、桡骨远端骨折畸形愈合

畸形愈合是桡骨远端骨折最常见的并发症[4]。畸形愈合可以发生在关节内、关节外或者关节内外同时存在[5]，在骨折愈合的过程中出现了力线不对、关节变形、桡骨高度不够或者这些问题同时存在均导致畸形的出现[6]。关节外的畸形一般存在三种情况，矢状面上存在关节面掌倾角的丢失、冠状面上存在尺偏角的丢失、桡骨相对尺骨的短缩；而关节内畸形常常是存在桡腕关节面或下尺桡关节的台阶或裂隙。

保守治疗是导致畸形愈合的常见原因[7]。最近的一项研究对比了掌侧钢板固定治疗和保守治疗的结果提示，35% 的保守治疗患者出现畸形愈合，而掌侧钢板手术治疗组没有发生畸形愈合[8]。不过对于中老年低能量损伤的桡骨远端骨折，手法复位外固定的保守治疗还是主要治疗手段，且多数能够获得满意的治疗效果。但是能否保守治疗也有一定的标准，达不到标准要求的病例建议手术治疗。在 2010 年，AAOS 为避免保守治疗可能带来的并发症，制定手术治疗的参考指南，该指南明确指出对于复位后背侧倾斜＞10° 或桡骨短缩＞3 mm 或关节面移位或塌陷＞2 mm 的病例均建议手术治疗[9]。对于初期保守治疗达到标准的患者要密切随访，以防复位固定后的骨折端再移位导致复位丢失。尤其对于一些不稳定骨折，楔形骨折块尤其是掌侧缘骨折，受肱桡肌的牵拉骨块极易向近端移位，不易复位或复位后外固定难以维持复位。许多作者认为桡骨远端不稳定性骨折是由于前臂肌肉持续的挤压，具有轴向短缩趋势[10]。闭合复位再移位的主要原因之一是不能对抗肌肉的力量。

畸形愈合可能导致很多症状，如抓握力下降、腕关节活动受限、疼痛和外观畸形[5,11]。桡骨短缩畸形还可能出现尺侧腕关节的疼痛，由下尺桡关节的不匹配或尺侧压迫引起[6]。这些症状的出现增加了患者的痛苦、影响了腕关节功能，甚至导致肢体功能的残疾，降低患者的生活质量和限制其重返社会和生活的能力。

二、畸形矫正适应证和技巧

对于一些桡骨远端骨折陈旧性骨折或畸形愈合的患者，是否需要进行手术治疗一定要综合考虑患者的手术愿望、对功能的要求、畸形的解剖学状态。对于在临床上和影像学上存在畸形的患者，强烈建议通过手术来矫正畸形。影像学上参考 2010年 AAOS 指南的标准：复位后背侧倾斜＞10° 或桡骨短缩＞3 mm 或关节面移位或塌陷＞2 mm 的患者均建议手术治疗[9]。本组均属于不稳定性骨折，桡骨均有不同程度的短缩，短缩 3～16 mm，平均5.18 mm。术前均有腕部的畸形和功能障碍，且患者对手腕的功能有要求并有手术的愿望。

详细的术前计划对畸形的矫正非常关键。术前要摄腕关节正侧位 X 线片，必要时可加摄斜位X 线片，同时摄健侧正常的腕关节的正侧位 X 线片已刚好的判断桡骨的高度、角度以及选择截骨的类型[4]。腕关节 CT 三维重建是强烈推荐的，计算机辅助技术对于畸形类型的评估、术前计划的制订以及术中的精确的截骨都是非常有意义的[12-14]。

一旦明确畸形诊断并确定手术后应尽快进行正确的截骨以矫正腕关节的力线，避免或减轻腕关节软组织的挛缩程度[6]。通过截骨来调整桡骨远端力线以改善同腕关节及尺骨远端的对合关系，这样可以获得初始的复位。正确的截骨能够改善腕关节以及前臂的运动功能并缓解患者的疼痛程度[15]。核心的手术技术是正确的截骨，截骨应该通过初始的骨折线，这样能够再现原始的骨折块[6]。截骨技术有两种，分别是闭合式截骨和开放性截骨，各有优缺点。闭合式截骨能够实现骨端与骨端的直接接触，稳定性更好，可避免骨移植和骨不连的发生[4]。但是闭合式截骨会导致桡骨相对尺骨短缩，必须同时进行尺骨截骨以维持下尺桡关节良好的对合关系[7]。Wada 等[16]通过桡骨远端闭合式截骨矫正背侧成角畸形。同时辅助进行尺骨短缩截骨获得满意的效果。但是，如果桡骨截骨后没有意识到短缩的问题，就会导致尺骨头受到腕关节挤压逐渐发生三角纤维软骨复合体 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 的损伤和尺腕关节炎的发生[17]。开放式楔形截骨能够重建桡骨的长度，不需进行尺骨截骨，这种截骨方式在纠正桡骨远端畸形方面更常用；同时可以矫正矢状位和冠状位上的成角畸形；缺点是在骨折愈合之前重建部位的稳定性不够，过早的腕部活动带来的轴向负荷可能导致重建的失效[4]。

截骨矫正力线后，桡骨远端骨折须坚强固定以维持畸形矫正的效果直至骨性愈合，固定方式和手术入路的选择一般根据骨折的类型和手术医生的偏好来确定。不过，掌侧入路钢板固定的比例较背侧钢板和外固定架固定逐渐增加[18-19]。掌侧入路可避免背侧入路带来的并发症，尤其是伸肌腱的损伤[20]。另外掌侧入路拥有更多的钢板固定操作空间，且桡骨远端掌侧的凹面可避免内植物对屈肌腱的刺激[21-23]。屈肌腱距离掌侧的骨面更远，且钢板表面有旋前方肌覆盖，这样就可以避免钢板内植物刺激屈肌腱[20]。掌侧钢板固定术后制动的时间更短，且能更快地恢复到以前的活动度[8]。尤其是掌侧解剖型锁钉钢板远端排钉技术固定关节软骨下骨，螺钉的把持力较强，能够保证关节面的加强固定；且远端解剖型设计具有掌倾角的弧度设计，在复位标志不清楚的陈旧性骨折或畸形愈合截骨矫正时可以辅助掌倾角的恢复。

处理正确的截骨和固定之外，术中还需注意几点细节：( 1 ) 对于周围软组织明显的挛缩粘连，术中应先作软组织的松解，通过切开后持续牵拉和撬拨骨折端以尽量恢复桡骨长度，并使周围软组织有效松弛，是矫形复位及固定的基础；( 2 ) 一般伴有不同程度的骨质疏松，在撬拨和复位骨折的时候，要注意动作轻柔，避免把骨折远端撬碎；( 3 ) 掌侧锁定板的使用通过螺钉与钢板之间的锁定可以避免骨质疏松给内固定带来的不稳定，螺钉的方向是相对固定的，术中要利用钢板中部的长椭圆孔作临时固定来调节钢板的位置，将远端锁钉螺钉打入软骨下骨以达到最佳的固定效果，避免螺钉进入关节面；( 4 ) 陈旧性骨折本身存在软组织的挛缩、腕关节功能的障碍，所以术后康复治疗应尽早介入，系统、规范、长期的康复治疗很重要，它能较好地促进患者关节功能恢复。

三、骨移植

本组均存在不同程度的桡骨短缩畸形，在撬拨复位时对疏松的骨质不可避免地造成压缩，故通过牵拉复位使得桡骨高度恢复后，骨折端或截骨端多数存在明显的骨缺损，一般在 1 cm 左右。传统上，截骨后骨缺损在 1 cm 左右时需要辅助髂骨取骨植骨[24]。自体骨是骨移植材料的金标准，然而自体骨取骨供区并发症高达 20%，同时还可能出现其它的轻微并发症。但由于供骨区较高的并发症，且需要额外的手术切口，使用异体骨移植材料也是一个很好的选择。脱钙骨基质是由同种异体骨通过脱钙等处理而得，具有较强的成骨诱导能力，成骨能力主要依赖于其中的骨形态发生蛋白及其它多种细胞因子的协同作用，它们同骨基质内的胶原紧密结合，可诱导间充质细胞分化为软骨细胞及成骨细胞，最终形成软骨组织或骨组织[25]。在本研究中，应用掌侧解剖型锁定钢板联合自体或异体骨植骨治疗桡骨远端陈旧性骨折可增强骨折复位及固定效果，促进骨折愈合，减少术后复位丢失，改善腕关节功能。同种异体脱钙骨基质可以代替自体骨进行植骨，避免了取骨手术可能带来的并发症。

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