老年髋部骨折患者合并胸腰椎压缩骨折的诊断与治疗

孟桦 刘宝戈 费凯 潘海涛

老年髋部骨折是指 60 岁以上老年患者的股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折，致死率和致残率较高[1]，其发病率随着年龄增长而逐渐上升，研究表明，世界范围内的髋部骨折患者在未来60 年中将达到 6×106例[2]，目前国内外学者都主张早期手术治疗[3]。老年人往往合并严重骨质疏松，骨折的风险随着年龄的增长而增大[4]，受伤时，髋部受力导致骨折，进而可导致胸腰椎压缩骨折。早期若不能正确诊断，不仅影响脊柱负重及运动功能，严重者可因继发神经损伤而引起下肢感觉运动功能障碍。我科对 2014 年 4 月至 2015 年 10 月收治的 71 例老年髋部骨折患者，常规行胸腰椎正侧位X 线片检查，对其中合并胸腰椎压缩骨折患者进行回顾性分析，以阐明该类患者常规进行胸腰椎摄片的必要性，避免该类患者的漏诊，并探讨其治疗方法，结果如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 71 例，其中男 26 例，女 45 例，年龄 60～91 岁，平均 ( 72.85±5.40 ) 岁。股骨颈骨折 35 例，股骨粗隆间骨折 33 例，股骨粗隆下骨折3 例。左侧 35 例，右侧 36 例。

二、诊断方法

对全部患者常规进行胸腰椎正侧位 X 线片检查，若存在椎体楔形改变、椎体骨皮质不连续等可疑压缩骨折影像学表现时，需进行胸腰椎 CT 及 MRI检查，并结合患者既往病史及临床表现进行诊断。

三、治疗方法

全面检查患者全身情况，进行术前风险评估，判断麻醉手术耐受力，根据老年髋部骨折治疗原则进行术式选择，采取全髋关节置换术、股骨头置换术及切开 ( 闭合 ) 复位内固定术，对于合并胸腰椎压缩骨折患者采取俯卧位，在局麻下行伤椎的球囊扩张椎体成形术 ( percu-taneous kyphoplasty，PKP )。术后按髋部骨折功能锻炼方法逐步进行功能锻炼，并辅以药物治疗骨质疏松症。

四、术后评估

术后 3 个月进行随访，采用简化功能独立测量法 ( functional independent measure，FIM )[5]分别从自理生活 ( 进食、梳洗、洗澡、穿上身衣、穿下身衣、如厕 ) 和行动 ( 步行 / 轮椅、上下楼梯 ) 等进行组间比较。FIM 每项评分分为 1～7 分：7 分表示完全独立，6 分表示可独立生活但需辅助工具，5 分表示需在指导下生活，4 分表示可完成 75% 的日常生活并需 1 人辅助，3 分表示可完成 50%～70%，2 分表示可完成 25%～50%，1 分表示完成少于 25%并需 2 人辅助。并比较髋部骨折合并新鲜椎体压缩骨折组患者术前及术后 1 周腰部疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS )。

结 果

本组中有 41 例术前 X 线片检查提示疑存在胸腰椎压缩骨折，后经 CT 及 MRI 检查，并结合其病史及临床表现，结果显示其中 18 例为新鲜的胸腰椎压缩骨折，占比 25.4%，其中 T10骨折 1 例，T12骨折 6 例，L1骨折 6 例，L2骨折 3 例，L3骨折 2 例，L4骨折 4 例，L5骨折 1 例，涉及 2 个椎体骨折者5 例。术后 1 周对 18 例髋部骨折合并新鲜椎体压缩骨折患者腰部进行 VAS 评分，结果为 1～4 分，平均 2.9 分，术前平均 6.5 分。

单纯老年骨质疏松性椎体压缩骨折发病率为1.16%[6]，而在本组老年髋部骨折患者中该发病率上升为 25.4%，采用 SPSS 13.0 进行独立样本 t 检验，与单纯髋部骨折组患者相比较，髋部骨折合并新鲜椎体压缩骨折组患者在术后 3 个月 FIM 评分差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。髋部骨折合并新鲜椎体压缩骨折组患者术前及术后腰部 VAS 评分差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

表1 两组患者术后 FIM 功能评分Tab.1 FIM function scores in 2 groups

讨 论

老年髋部骨折在临床上较为常见，约占所有骨折类型的 10%，且每年呈 1%～3% 的比率递增[7-8]。流行病学调查表明，随着年龄的增长，骨质疏松的发生，其发病率明显增加[9]。有研究表明 90% 以上老年髋部骨折是由摔倒所引起[10]，外伤后髋部受力导致骨折，但此时脊柱常处于屈曲位，随着应力传导可能造成脊柱的继发损伤。最先受力的部位常是原发损伤处，髋部或大粗隆区碰撞导致髋部骨折的几率较其它姿势高 6～20 倍[11]，此后致伤力可顺着脊柱进一步传导而造成继发损伤，导致胸腰椎的压缩骨折。髋部骨折常疼痛剧烈，伴有下肢畸形，患肢活动明显受限，部分患者甚至只能采取强迫平卧体位来缓解疼痛，由于力在传导过程中不断减弱，故继发损伤常较原发损伤轻[12]，且部分胸腰椎压缩骨折患者定位不明确，此时可能造成髋部骨折症状掩盖胸腰椎骨折的症状，且卧床过久也可能因腰背肌微循环不畅、脊柱生理曲度改变而加重老年患者腰痛，诊断为腰肌劳损，造成临床上老年髋部骨折患者潜在胸腰椎压缩骨折的漏诊。

本组合并胸腰椎压缩骨折患者占比 25.4%，远高于平均单纯老年骨质疏松性椎体压缩骨折发病率，如仅重视髋关节局部体征则可能造成潜在胸腰椎骨折的漏诊，直至患者术后坐起时感到腰痛，不能按期进行功能锻炼，甚至导致无神经损伤患者出现神经损伤症状以及产生不必要的纠纷。从病例资料分析来看，应注意以下几方面避免漏诊：( 1 ) 临床医师应仔细询问病史，了解受伤机制，详细准确体格检查，尤其是脊柱胸腰椎是否存在疼痛；( 2 )部分老年患者因髋部疼痛，采取强迫体位，不能配合查体或因合并神经内科疾病，不能确切描述症状，应边治疗边诊断，反复检查患者，重视患者主诉；( 3 ) 应注意常规进行胸腰椎 X 线片检查，如患者不能配合 X 线片检查，造成投照质量差，影像不清晰等，必要时应进行胸腰椎 CT 及 MRI 检查，以免漏诊。CT 扫描可发现 X 线片不易发现的骨折、骨性椎管狭窄的程度等，MRI 矢状位成像对发现多椎体骨折具有重要价值，并为鉴别胸腰椎是否为新鲜骨折提供影像学依据，本组病例中 5 例为 2 个椎体骨折，均为进行 MRI 检查后确诊。

治疗原则应兼顾老年髋部骨折及骨质疏松性椎体压缩骨折，制订治疗方案。有研究报道老年髋部骨折患者的病死率为 10%～20%[13]，骨质疏松性椎体压缩骨折患者的病死率为 23%～34%[14]，且对于骨质疏松患者而言，椎体骨折将导致继发椎体骨折的几率增加 10 倍[15]。因此，对于老年髋部骨折患者合并胸腰椎压缩骨折的早期诊断及治疗尤为重要。目的是便于患者早期活动，进行功能锻炼，预防长期卧床带来的并发症，并减少脊柱后凸畸形的发生。本组术中首先根据老年髋部骨折治疗原则进行术式选择，对于合并胸腰椎压缩骨折的患者再一期进行 PKP，其适应证之一为无神经系统损伤的中老年骨质疏松所致胸腰椎新鲜压缩骨折[16]。老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗以安全、创伤小、手术时间短、见效快为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，因此 PKP 为最佳治疗方法。本组 18 例合并胸腰椎压缩骨折患者术后腰痛症状明显缓解，符合文献报道疼痛缓解率为 75%～94%[17-18]，术后 3 个月髋部骨折合并新鲜椎体压缩骨折组患者与单纯髋部骨折组相比较，FIM 评分差异无统计学意义，表明针对髋部骨折合并椎体压缩骨折一期手术可使该类患者按期进行功能锻炼，改善其生活质量，达到治疗目的。

总之，老年髋部骨折患者有可能因致伤力的传导而造成胸腰椎压缩骨折，并可能因为髋部骨折症状较重而掩盖其腰部症状，需引起临床医师重视，将胸腰椎 X 线片检查列为该类患者的常规检查项目，详细的临床检查才是防止该类骨折漏诊的最重要方法。治疗可针对髋部骨折及椎体压缩骨折一期完成手术，达到早期功能锻炼，改善患者生活质量。

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