单节段后入路腰椎术后早期严重肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓一例报告

刘景伟 海涌 康南 杨林 张硕

经后路椎体间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 是治疗包括腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、退变性侧凸等腰椎疾患最常用的手术方式。PLIF 术后并发严重肺栓塞合并下肢深静脉血栓虽然少见，却是致命的并发症。文献报道 PLIF 术后肺栓塞合并下肢深静脉血栓发生率在 0.022%～2.1%[1-4]，但是其死亡率在 8.5%～17.5%[3,5-8]。单节段 PLIF 术后早期严重肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓目前仍无文献报道。我院收治1 例腰椎间盘突出症行 L4～5单节段 PLIF 并于术后早期出现严重肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓的老年女性患者，现报告如下。

临床资料

患者，女，65 岁，因“腰痛 18 年，加重伴左下肢疼痛 2 年余”于 2016 年 8 月 2 日入院。患者于 1998 年开始出现腰骶部疼痛，疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 3 分。2 年前疼痛加重，VAS 评分 7 分，并放射至大腿后侧、小腿外侧及脚背侧。入院查体：步行入室，身高 165 cm，体重 75 kg，体质量指数 ( body mass index，BMI ) 27.5。L4～5、L5～S1棘突水平压痛及叩击痛( + )，左侧直腿抬高试验 ( + )，左侧直腿抬高加强试验( + )，双侧股神经牵拉试验 ( - )。双下肢感觉、运动、肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧病理征 ( - )，肛门周围皮肤感觉正常。患者既往高血压史 4 年，最高 160 / 90 mm Hg，药物控制可，30 年前行阑尾切除术。MRI 检查提示：L4～5椎间盘突出，压迫左侧神经根，L5～S1椎间盘膨出，腰椎骨质增生，骶管囊肿( 图 1a、b )。入院诊断：腰椎间盘突出症，高血压 2 级，阑尾切除术后。

患者入院后完善相关检查，术前动脉血气分析：氧分压 91.0 mm Hg，血氧饱和度 97.4%，二氧化碳分压36.7 mm Hg，血 pH 7.399。胸部 X 线片及双下肢静脉超声未见明显异常。患者于 2016 年 8 月 8 日全麻下行后入路腰椎椎板减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术。于 L4、L5双侧置入椎弓根螺钉后，弯棒、上棒。L4～5椎板减压后摘除 L4～5椎间盘，置入 cage 与同种异体骨，椎弓根螺钉加压，锁紧钉帽。术中 C 型臂机透视满意，常规放置引流管，手术结束。手术过程 2.5 h，手术过程顺利，术中出血 400 ml，予以自体血回输 200 ml。患者苏醒后拔出气管插管，生命体征平稳，转入 ICU 治疗，常规镇痛、抗感染等输液治疗，嘱患者多动脚以预防术后下肢静脉血栓形成。术后 48 h 拔除引流管，复查 X 线示效果满意 ( 图 1c、d )，双侧直腿抬高及加强试验 ( - )，转回普通病房继续治疗。术后未常规应用抗凝药物以防止术后出血和硬膜外血肿等并发症。

术后第 5 天，患者突发胸痛及左侧卧位严重呼吸困难。查体：患者体温正常，手术伤口干燥，无红肿渗出，双下肢感觉、运动、肌力、肌张力、反射正常，病理征阴性。肺部听诊呼吸音急促，双肺可闻及细湿罗音。左侧大腿腿围 48 cm，右侧大腿腿围 46 cm，左侧小腿腿围36 cm，右侧小腿腿围 35 cm。高度怀疑肺栓塞，遵医嘱给予禁下床、停止动脚锻炼、心电监护、吸氧等处理，急查 D-Dimer 11.38 mg / L，氧分压 61.2 mm Hg，血氧饱和度 92.2%，二氧化碳分压 33.3 mm Hg，血 pH 7.455。请呼吸科会诊后遵医嘱行肺血管及双下肢静脉 CT 造影( CTPA＋CTV ) 检查，结果显示左右肺动脉分别宽约22 cm、24 cm，左肺动脉干、左肺上叶各段、左肺下叶基底干及外后基底段，右肺动脉干、右肺上叶、中野各段、右肺下叶背段、基底干、内前外基底段可见充盈缺损影。左侧股静脉下段、静脉、胫后及胫前静脉可见充盈缺损影 ( 图 1e～h )。遂诊断为 PLIF 术后肺栓塞及左侧下肢深静脉血栓形成，请呼吸科会诊后给予皮下注射那曲肝素钙0.7 ml，每 12 h 一次治疗。

术后第 10 天，患者自觉胸痛呼吸困难症状好转，查血气与 D-Dimer 恢复至正常水平，遂停止注射那曲肝素钙，并在继续观察 1 周后患者症状完全缓解出院。术后第31 天复查 CTPA＋CTV 示肺血管及双下肢静脉未见充盈缺损影 ( 图 1i～j )。

讨 论

严重肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成虽然是 PLIF 术后的少见并发症，但一旦发生，却是致命的。了解其危险因素对于预防其发生具有重要意义。

图1 a～b：术前矢状位和轴位 T2 相 MRI 提示 L4～5 椎间盘突出，左侧神经根受压重；c～d：术后腰椎正侧位 X 线片；e～g：冠状位及轴位 CTPA 示左右肺动脉主干及其分支充盈缺损影；h：术后 10 天 CTV 示左侧股静脉下段、静脉、胫后及胫前静脉充盈缺损影；i～j：术后 31 天 CTPA + CTV 提示肺血管及双下肢静脉无充盈缺损影Fig.1 a - b: Preoperative sagittal and axial T2-weighted MR images showed L4-5 disc herniation with nerve root compression. The left-side was more severe; c - d: Postoperative anteroposterior and lateral CR images; e - g: A coronal and axial computed tomographic pulmonary angiography( CTPA ) showing thrombosis in the left and right pulmonary artery trunk and branches of them; h: Computed tomographic venography of lower extremities showing thrombosis in the veins of left lower extremity; i - j: Coronal ( left ) and axial ( right ) computed tomographic pulmonary angiography showing no thrombosis

BMI 为腰椎术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的危险因素，Schoenfeld 等[7]对 27 730 例行脊柱手术的患者进行回顾性研究发现，BMI ≥ 40 是脊柱术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的独立危险因素。但是 Buerba 等[9]对10 378 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究发现，BMI 与腰椎术后肺栓塞及下肢静脉血栓形成的发病率无关。另外Marquezlara 等[8]对 24 196 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究发现，超重 ( BMI ≥ 25 ) 和 1 度肥胖 ( 30 ≤ BMI ≤34.99 ) 是腰椎术后肺栓塞及下肢静脉血栓形成的重要危险因素。多数已有研究都认为 BMI 是腰椎术后肺栓塞及下肢静脉血栓形成的危险因素，Blokhin 等[10]认为机体慢性炎症状态及纤维蛋白分解受损是超重及肥胖患者发生术后肺栓塞及下肢静脉血栓的重要原因。

年龄为腰椎术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的另一危险因素。Schoenfeld 等[7]进行多因素 Logistic 回归分析发现，年龄＞80 岁为腰椎术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的独立危险因素。Senders 等[3]对 4 505 556 例行脊柱融合手术的患者进行回顾性研究发现，年龄每增加 1 岁，肺栓塞发生率增加 1.03 倍。

另外 Rothberg 等[11]研究发现，住院时间延长是腰椎术后肺栓塞的危险因素，Schoenfeld 等[7]还发现男性以及手术时间＞261 min 是腰椎术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的危险因素。Kim 等[12]对 119 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究，其中 63 例行单纯后路手术，66 例行前后路联合手术。作者发现腰椎前后路联合手术术后肺栓塞的发生率是单纯后路手术的 5.08 倍 ( 7.5% vs. 1.6% )，作者还发现融合节段数 ≥ 3 个、术中出血量等也是腰椎术后肺栓塞的危险因素 ( P＜0.05 )。前后路联合手术病例复杂，融合节段数更多，手术时间更长，术后肺栓塞的发生率更高。

本例患者特点：患者老年女性，急性病程。单节段腰椎开放手术后第 5 天突发胸痛及左侧卧位严重呼吸困难，双侧腿围不等长，行 CTPA＋CTV 确诊肺栓塞及单侧下肢深静脉血栓形成。BMI 和年龄可能为本例患者发生腰椎术后急性肺栓塞的危险因素。

对于腰椎术后是否应用抗凝药物，目前仍无定论，Stundner 等[13]认为腰椎术后不常规应用抗凝药物以预防硬膜外血肿等严重并发症的发生。

目前，单节段 PLIF 术后发生肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成仍无报道，腰椎术后肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成比较少见，一旦发生却是致命的。对于腰椎术后患者，尤其是具有肺栓塞形成高危因素的患者，是否术后应用抗凝药物预防肺栓塞仍存在很大争议，临床医生应慎重决策。

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