腘窝囊肿内合并大量游离体1例及相关思考

王政等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.43

摘要 腘窝囊肿是一种临床常见疾病，患者常有疼痛不适，对患者的健康和生活产生严重影响。腘窝囊肿内合并游离体病例很少见。本文简要介绍胭窝囊肿内合并大量游离体1例及相关思考，为临床提供参考。

关键词 腘窝囊肿；大量游离体；治疗

腘窝囊肿作为骨科常见疾病，是腘窝内滑液囊肿的总称，典型的胭窝囊肿临床表现为一种囊性肿物，其内为清亮或淡黄色黏稠样液体。腘窝囊肿虽然在临床上是一种常见、多发性疾病，但囊内合并游离体病例很少见。下面就近期治疗1例胭窝囊肿内合并大量游离体患者做简单报告。

病历资料

患者，男，61岁，主因“右膝关节疼痛2周”入院。专科查体：右膝关节后方可触及大小约5 cm×5 cm肿物，压痛明显，表面光滑，质韧，与周围组织边界尚清，膝关节内外侧间隙及髌骨前方无压痛。辅助检查：右膝关节正侧位x线片示：右膝关节退行性改变，关节后方可见钙化影。体表包块彩超示右侧腘窝囊性占位（其内不规则低-高回声团伴多发钙化）。诊断：①右侧腘窝囊肿；②右膝骨性关节炎。

术中所见：于腘窝处可见5 cm×5 cm×3 cm囊肿，表面光滑，与周围组织边界清楚（图1），囊壁破裂后可见少量淡黄色黏液，其内有大量游离体，形状不规则（图2、图3），囊肿与关节囊相通。术后病理回报：右侧腘窝囊肿，局部游离体钙化、骨化。

讨论

Backer在1994年提出腘窝囊肿与膝关节内原发疾病有联系，故腘窝囊肿又称为“Baker's囊肿。根据发病原因不同，常分为原发性和继发性腘窝囊肿。前者一般为先天性，多见于青少年或儿童，通常关节内无病变，与关节腔不相通；后者多见于中老年人群，常合并膝关节内病变，常与关节腔相通。目前腘窝囊肿明确的发病机制并不清楚，但胥少汀等人认为正常人膝关节后方解剖结构单一、抗压能力弱，腘窝囊肿多发生于半膜肌与腓肠肌内侧头之间的滑囊。而关节后方通常存在一层起“瓣膜”作用的束带或皱襞，当关节腔内病变引起关节液增多，导致压力增大时，关节液通过“瓣膜”进入滑囊，但关节液不能反流进入关节腔，这种单向流通的“阀门”机制，形成了胭窝囊肿的解剖基础，导致囊肿形成。Johnson LL等认为关节内病变，如内侧半月板损伤、骨关节炎、滑膜炎、游离体等常会引起腘窝囊肿，尤其是合并膝关节炎或半月板损伤者。

针对该例胭窝囊肿内合并大量游离体患者，常规开放手术切除后膝关节疼痛明显缓解，囊内的游离体术后病理回报为钙化和骨化组织，笔者认为可能是膝关节退变过程中产生的细小骨碎片，随着关节腔内压力增大，关节液增多，经“瓣膜”进入滑囊形成，当游离体增多，囊肿逐渐增大后刺激周围神经引起膝关节疼痛。

随着我国人口老龄化，膝关节炎患者越来越多，腘窝囊肿的发病率也越来越高。临床中经常遇到严重膝关节退行性改变患者，膝关节疼痛，不能行走，严重影响正常生活，拟行膝关节置换手术（TKA），入院后检查发现患侧膝关节合并腘窝囊肿，是继续行TKA还是优先处理腘窝囊肿，目前并没有明确的诊疗规范。2015年3月-2017年3月收治严重膝关节退变合并同侧腘窝囊肿患者5例，术前查体均无囊肿引起的临床症状，故TKA术前未处理囊肿。术后随访，多次复查膝关节彩超，结果显示2例患者囊肿消失，1例囊肿减小，2例患者囊肿无明显变化。针对这一结果，发现囊肿消失患者术前查体不能触及，彩超结果显示最大直径约2 cm，术后囊肿减小者；术前查体体表可触及肿物，彩超结果提示最大直径约3 cm，而术后囊肿无变化者；术前查体可触及，彩超显示最小者直径>4 cm。根据以上情况，对于膝关节严重退变合并胭窝囊肿者，笔者认为，腘窝囊肿未引起临床不适，查体不能触及囊肿，彩超结果显示直径<3 cm患者，可优先行TKA手术，处理关节内病变，随着骨关节治愈，关节液和关节腔内压力将减少，术后囊肿继续增大可能性较小，甚至自身吸收囊液后囊腫消失；囊肿>3 cm，术前可触及者，可优先处理胭窝囊肿，待病情平稳后择期行TKA手术，避免优先行TKA术后，囊肿出现压迫周围神经、组织引起疼痛、酸胀等不适，需要手术切除囊肿。国内一些专家在假体周围感染共识中曾指出，对于关节置换术后进行有创操作，如拔牙、肿物切除等，会增加假体周围感染风险。如果TKA术后切除腘窝囊肿而引起假体周围感染，这对于患者及医生来说无疑是灾难性的。当然，目前所收集的严重膝骨关节炎合并腘窝囊肿病例数有限，随访时间较短，影响腘窝囊肿大小变化的原因较多，需继续跟踪随访，收集更多此类患者，得出相对一致的结论，甚至形成规范化的指南，为临床医生更好地治疗患者创造福音。

综上所述，腘窝囊肿作为临床中的常见疾病，囊内合并大量游离体比较少见，单纯囊肿治疗方式比较简单。但是腘窝囊肿通常合并严重关节内其他病变，需综合患者实际情况选择合适的治疗方案，促进患者康复。endprint