不明原因腹水患者266例病因及临床特点分析疗

孙艳丽等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.40

摘要 目的：探讨不明原因腹水患者的病因及临床特点。方法：收治腹水原因待查患者266例，回顾性分析其临床资料。结果：病因构成中，恶性肿瘤所占比例最高。男性恶性腹水中以消化系统肿瘤占首位，较女性更常见（P<0.01）；女性恶性腹水以妇科恶性肿瘤占首位；男性结核性腹水较女性更常见（P<0.01）。青年组腹水主要以结核性为主，明显高于中年组及老年组（P<0.01）；中年组和老年组腹水以恶性为主，明显高于青年组（P<0.05）。体重减轻在恶性腹水组及结核性腹水组中显著高于肝硬化组（P<0.01）；纳差症状在恶性腹水组中高于肝硬化组和结核组（P<0.05）；肝硬化腹水组出现浮肿症状显著高于恶性腹水组及结核性腹水组（P<0.01）；结核性腹水组出现发热症状显著高于肝硬化组和恶性组（P<0.01）。结论：以不明原因腹水起病的患者要注意排查恶性肿瘤，男性尤其要注意排查消化系统肿瘤，女性要注意排查妇科肿瘤；青年患者，尤其是男性要注意排除结核。

关键词 腹水；病因；性别；年龄；临床表现

腹水是临床上常见的病症，全身各个系统疾病都可能引起腹水，这更增加了对腹水的病因诊断及早期良恶性病变鉴别的难度。然而不同病因导致的腹水治疗方法和预后不尽相同，故病因诊断尤为重要。关于腹水病因及良恶性腹水鉴别诊断的研究很多，目前关于不明原因腹水病因的鉴别诊断仍然是临床工作中所面臨的一个难题。本文主要通过回顾性分析本院266例以“腹水原因待查”收住院的病例的临床特点，希望为临床以不明原因腹水为主要表现的疾病提供诊断思路和参考信息。

资料与方法

2012年1月-2017年2月收治腹水原因待查患者266例。所有病例经过严格筛选，入院时有明确病因者除外。其中男133例，女133例；年龄14～89岁，平均（58±19）岁。回顾性分析其临床资料。

方法：因“腹水原因待查”的入院患者，在出院时已明确病因。本文按照病因分为5组，分别为恶性腹水组、肝硬化腹水组、结核性腹水组、其他性质腹水组和肝小静脉闭塞症腹水组。分析所有患者的一般资料，包括病因构成、性别、年龄、临床表现，并按病因、性别、年龄等分组进行比较分析，观察这些指标差别是否具有统计学意义。

统计学方法：通过SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

腹水的病因构成：266例不明原因腹水患者的病因构成，见表1。

恶性腹水105例（39.5%），以消化系统肿瘤最为多见，占恶性腹水的50.5%，见表2。

肝硬化腹水56例（21.1%），以隐源性肝硬化多见（46.4%），见表3。

结核性腹水48例（18.0%）；其他性质腹水44例（16.5%），其他性质疾病所占比例，见表4。

肝小静脉闭塞症腹水组13例（4.9%）。

性别与腹水病因构成：恶性腹水患者105例，其中男47例（39.5%），患消化系统肿瘤33例（70.2%），排首位；女58例（43.6%），其中患妇科恶性肿瘤23例（39.7%），排第1位；其次患消化系统恶性肿瘤20例（34.5%），排第2位。通过分析消化系统肿瘤的男女患者病因构成，得出男性消化系统肿瘤所致腹水较女性更常见（P<0.01）。肝硬化腹水患者56例，男27例，女29例，男女比例1：1.1。结核性腹水患者48例，男33例（24.8%），女15例（11.3%），男女比例1：0.45；分析结核性腹水患者性别与腹水病因构成的关系得出男性结核性腹水较女性更常见（P<0.01）。其余病因构成在不同性别中差异无统计学意义（P>0.05）。

年龄与腹水病因构成：结核性腹水组平均年龄（39±20）岁，较其他各组小，差异有统计学意义（P<0.01）。再按照不同年龄段分为青年组（<40岁）、中年组（40～59岁）和老年组（≥60岁）组进行腹水的病因构成分析，青年组腹水主要以结核性为主（59.2%），明显高于中年组（12.5%）及老年组（6.9%），差异有统计学意义（P<0.01）。中年组和老年组腹水以恶性为主，分别占40.3%、49.0%，与青年组恶性腹水（10.2%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其他性质腹水及肝硬化腹水在各年龄组中差异无统计学意义。肝小静脉闭塞症由于样本量较少，暂未进行统计分析，但可以看出，其在老年组所占比例较高。不同年龄段腹水病因构成，见表5。

临床表现：现将恶性、肝硬化性及结核性腹水患者的临床表现进行比较。其他性质腹水患者由于涉及病因多而复杂，肝小静脉闭塞症由于样本量较少，暂不予统计分析。这3组腹水患者中主要的临床表现有腹胀、体重下降、腹痛、纳差、浮肿、乏力、发热、腹泻、腹部包块。体重下降、纳差、浮肿、发热的发生率在3组之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。上述症状在3组间进行两两比较得出：体重减轻在恶性腹水组（60.0%）及结核性腹水组（47.9%）中显著高于肝硬化腹水组（21.4%）（P<0.01）；纳差症状（41.0%）在恶性腹水组患者中高于肝硬化腹水组（25.0%）和结核性腹水组（22.9%）（P<0.05）；肝硬化腹水组出现浮肿症状（46.4%）显著高于恶性腹水组（12.4%）及结核性腹水组（8.3%）（P<0.01）；结核性腹水组出现发热症状（41.7%）显著高于肝硬化腹水组（0）和恶性腹水组（2.9%）（P<0.01）。腹胀、腹痛、乏力、腹泻症状3组之间发生率的对比，差异无统计学意义（P>0.05）。腹部包块病例数少，未做统计分析。恶性、肝硬化性、结核性腹水组症状、体征比较，见表6。endprint

讨论

临床上能够引起腹水的病因有很多，包括肿瘤、结核、肝小静脉闭塞症、肝源性疾病、心源性疾病、肾源性疾病、胰腺疾病、结缔组织病、嗜酸性胃肠炎、POEMS综合征、低蛋白血症等，基本涵盖全身各个系统的疾病，进一步增加了对不明原因腹水诊断的难度。为了更好地阐述腹水的病因构成，以帮助临床对该疾病进行针对性处理，本文通过收集临床资料回顾分析得出，恶性腹水所占比例最高，随后依次为肝硬化腹水、结核性腹水、其他性质腹水及肝小静脉闭塞症引起腹水。

本研究中恶性腹水为不明原因腹水的第1位原因（39.5%），与文献报道基本一致。消化系统来源的恶性肿瘤最多见，占恶性腹水的50.5%，其中又以胃癌（21.0%）占多数；其次是女性妇科恶性肿瘤（21.9%），其中以卵巢癌（19.0%）占多数，与文献报道基本一致。因此对恶性腹水患者应注意排除消化系统肿瘤的可能；女性腹水患者也应注意行盆腔、妇科等相关检查以排查妇科相关恶性肿瘤，如已婚妇女可行阴道超声，必要时可行诊断性刮宫病理检查。另外，对恶性腹水患者性别进行分析得出，男性消化系统肿瘤占男性恶性腹水病例的70.2%，排首位；女性患者妇科恶性肿瘤占女性恶性腹水病例的39.7%，排第1位。男性消化系统肿瘤所致腹水较女性更常见，差异有统计学意义。此外，本研究中还有相当一部分恶性腹水患者属病灶不明的腹腔转移癌（18.1%），文献报道有20%左右的恶性腹水原因不明，这也进一步说明对于恶性腹水，原发病因诊断有待进一步提高，恶性肿瘤仍是医疗界需要不断攻破的难题。有助于明确恶性腹水性质及寻找原发病灶，检查主要有腹水常规、生化、血清腹水肿瘤标记物检测、腹水脱落细胞学检测及染色体检查、影像学、消化道内镜检查、腹膜活检等。有报道指出CT引导下腹膜活检诊断腹水病例的敏感度88.35%，特异度100%，是一种安全、有效的方法。随着微创技术的发展，经人体自然腔道（如口腔、阴道、肛门、脐部等）内镜手术在世界范围内得到肯定。经脐入路内镜手术具有微创、恢复快等特点，有文献报道可将其应用于不明原因腹水的腹腔探查。

近年来全球肝硬化的发病率有增加的趋势，腹水是其主要的合并症，也是肝硬化患者住院的主要原因之一。国内外有文献报道，引起腹水首要病因是肝硬化，本研究肝硬化性腹水排第2位（21.1%）。考虑临床上对肝硬化引起腹水的不断研究，一部分腹水患者通过询问病史并结合肝功能、腹水性质检查及肝脏B超、CT等影像学检查不难对肝硬化做出诊断，因此对于不明原因腹水患者，肝硬化所占比例有下降趋势。本研究56例肝硬化腹水病例中，隐源性肝硬化最多见（46.4%）。隐源性肝硬化指的是在进行全面评估后，仍未能明确病因的肝硬化，患者可无症状多年，一经发现常为晚期。有学者报道，隐源性肝硬化占肝硬化的5%～30%。

近年来，由于人口流动、人们饮食结构的变化，结核性腹膜炎发病率有上升趋势。由于结核性腹膜炎起病快慢不一，临床症状、体征多不典型，故易导致该疾病的漏诊和误诊。结核性腹膜炎合并腹水已发展成为临床常见病症。临床常用的检测手段包括PPD试验、结核抗体等灵敏度及特异度均不高；腹水中找到结核杆菌或结核杆菌培养阳性是诊断的金标准，但阳性率极低。超声、CT、内镜等检查对结核性腹膜炎的鉴别诊断有一定价值。诊断性抗结核治疗有效，也具有诊断意义。本研究结核性腹水为第3位病因（18.0%），有学者报道提出不明原因腹水以结核（46.6%）最多见，考虑与疾病的地区差异有关。对该腹水患者进行年龄分析得出，结核性腹水组的平均年龄在其他各组病因中年龄最小，差异有统计学意义，与文献报道一致。<40岁的患者腹水病因以结核性（59.2%）为主，40～60岁的患者及>60岁患者腹水病因以恶性肿瘤为主，分别占40.3%、49.0%。另外，对性别进行分析，男性结核性腹水较女性更常见，差异有统计学意义。所以对于青年腹水患者，尤其是男性，可首先考虑结核；对于中老年腹水患者考虑恶性病变可能性大。

本研究中不明原因腹水排第4位的是其他性质腹水（16.5%）。对其具体病因进行分析，其中包括心功能不全9例（15.8%），所占比例最高，因此对于有心脏基础疾病的患者，如高血压、心脏瓣膜病等，应注意检测心功能相关指标以排除心源性腹水可能；其次的病因包括嗜酸细胞性胃肠炎8例（14.0%），其临床表现较常见的为腹痛、腹泻，多缺乏特异性，诊断线索常为血液中嗜酸性粒細胞增多，确诊依赖消化道内镜下取病理活检；低蛋白血症6例（10.5%），其常见原因有蛋白摄入不足、吸收障碍、胃肠道丢失过多、机体合成障碍等，多表现为水肿、乏力、腹胀、腹泻等；原发性腹膜炎4例（7.0%），典型者可有腹膜刺激征表现，无典型表现者可进一步通过血常规、腹水性质的确定及腹水培养等进一步确诊。这也证实了腹水产生的原因复杂多样，加大了对于不明原因腹水诊断的难度，除了考虑导致腹水的常见原因外，更应了解患者病史，掌握腹水产生的机制，从患者的整体情况入手，全方位思考和诊断疾病。

本研究中不明原因腹水中排第5位的是肝小静脉闭塞症（4.9%）。该疾病尚无有效的治疗方法，早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。因此对有明确服用土三七史，其临床表现以腹水为主，同时伴有不同程度的肝大及肝功能异常，结合肝脏CT可临床诊断，肝脏穿刺病例检查可确诊。同时应提倡土三七等中草药的规范使用，在使用过程中应严密监测其不良反应，若发生不良反应应及时就诊和治疗。医护人员应对群众进一步加强健康宣教，普及草药常识，避免此类情况的发生。

最后，本研究对于不明原因腹水患者的临床表现进行分析。腹水常是很多疾病常见的临床表现之一，患者的首发症状多表现为腹胀、腹痛等腹部不适。有文献报道，恶性腹水组体重下降（48.71%）明显高于结核性及肝硬化性腹水组，结核性腹水组患者发热（59.09%）症状明显高于恶性腹水组和肝硬化腹水组。本研究发现恶性腹水、肝硬化腹水及结核性腹水组当中，出现的症状尽管有很多重叠，但仍有一些区别，如体重减轻在恶性腹水组（60.0%）及结核性腹水组（47.9%）中显著高于肝硬化腹水组（21.4%）；纳差症状在恶性腹水组患者（41.0%）中高于肝硬化腹水组（25.O%）和结核性腹水组（22.9%）；肝硬化腹水组出现浮肿症状（46.4%）显著高于恶性腹水组（12.4%）及结核性腹水组（8.3%）；结核性腹水组出现发热症状（41.7%）显著高于肝硬化组（0）和恶性组（2.9%）。与文献报道有所异同。临床上恶性腹水多属晚期病变，早期多无明显的症状、体征，当出现腹膜转移时可出现明显腹部体征，并伴有乏力、纳差、消瘦等全身表现，而大部分症状无明显特异性，本文分析得出一部分临床表现在诊断疾病中有一定参考意义，所以这些症状结合临床其他资料对腹水病因诊断有一定价值。

综上所述，随着医疗水平的提高，对于不明原因腹水患者的病因诊断，大部分患者可明确诊断，及时干预治疗。但随着人体内在及生活环境等外在因素的改变，疾病的种类及在人群中的构成也发生着变化，一些少见病、罕见病也逐渐被认识，也要求医务工作者及基础研究者要不断探究与总结，努力寻求高度敏感及特异性的检查方法并应用于临床诊断。endprint