急性脑卒中患者早期神经功能恶化的评估及改良Rankin评分的随访

刘盈盈等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.18

摘要 目的：探讨低分子肝素和阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化及使用改良Rankin评分量表（mRs）随访发病90 d患者预后情况。方法：收治急性缺血性脑卒中患者1 368例，随机分为两组。分别采用低分子肝素联合阿司匹林和阿司匹林治疗，比较两组治疗效果。结果：发病10 d，7.89%（108/1368）患者出现早期神经功能恶化，其中低分子肝素组出现3.95%（27/683），阿司匹林组出现11.82%（81/685）。结论：早期神经功能恶化可被视为不良预后的一个指标；mRS得分≤2分的患者预后优于/>3分的患者；对mILS差的患者需要开展更早的和积极的医疗及护理干预。

关键词 急性缺血性卒中；NIHSS量表；改良Rankin评分量表

脑卒中发病率的日益增加给个人、家庭、社会带来越来越重的负担。针对脑卒中的慢病管理不仅要关注临床治疗，更要关注患者回归社会后的功能预后和生活质量的改善。脑卒中患者出现早期神经功能恶化是不良预后的一个指标，而早期神经功能恶化可通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，评分时间2 min，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在1 d内多次检查。同时mRS量表也常被用作发病前功能的评估，可作为判断预后的有效指标。mRS可以被患者和评估者所接受，只需大概5 min时间的非标准化谈话便可以完成整个评估过程。本研究分别使用阿司匹林及低分子肝素对患者进行治疗，观察早期神经功能恶化和随访发病90 d患者预后情况，现报告如下。

资料与方法

2011年7月-2015年12月收治首次发生脑卒中，时间未超过48 h的患者1368例。纳入标准：年龄18～85岁；头颅CT和MRI扫描确诊；发病时间<48 h；常规心电图（ECG）、24 h动态心电和超声心动图排除心源性卒中。排除标准：NIHSS评分>15分；既往脑出血病史；有低分子肝素或阿司匹林使用禁忌；患者在此次脑卒中前已进行抗凝治疗；高血压；并存的系统性疾病，如晚期肿瘤、肾功能衰竭、肝硬化等；血小板减少症（已知血小板<100×10⁹/L）。患者被随机分为两组。

方法：低分子肝素组采用皮下注射低分子肝素4 000抗因Xa IU/0.4 mL治疗，2次，d；阿司匹林组采用口服阿司匹林治疗，200mg/d，共10 d。两组患者都接受100mg阿司匹林治疗，1次/d，为期90d。

试验步骤：收集人口、病史、mRS和NIHSS评分数据。主要终点是入组后10 d内出现早期神经功能恶化。早期神经功能恶化是指从入院后第2～10天NIHSS量表增加≥4分。如果在第10天或更早时间从医院出院，由受过训练的护理人员确定NIHSS及mRS得分。在随机分组90 d后，mRS得分由未参与治疗分组的护士评估。mRS评分标准：0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成日常活动；2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但个人生活能自理；3分为中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5分为重度残疾，卧床，尿便失禁，日常生活完全依赖他人；6分为死亡。mRS得分0～2分为有效治疗，即良好预后，存活者中mRS得分≥3分为残疾。

统计学方法：采用SPSS 16.0软件分析，分类变量使用n（%），组间患者使用X²检验；连续变量使用（x±s）和t检验。COX回归分析模型评估90 d时致残风险。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1368例患者中，999例通过血管成像确诊为大动脉粥样硬化型卒中，369例被确诊为小动脉型卒中。低分子肝素组和阿司匹林组的基线特征相同，见表1。

发病10 d 7.89%（108/1368）患者出現早期神经功能恶化，其中低分子肝素组出现3.95%（27/683），阿司匹林组出现11.82%（81/685）。两组中，首次卒中后10 d内患者出现早期神经恶化与90 d后残疾风险显著相关，见表2。

Cox回归表明，早期神经功能恶化是90 d后致残的危险因素（P<0.001，RR=3.264，95%CI：1.155-7.336），见表3。

在90 d疗效分析时平均年龄70岁亚组患者生存率有显著差异，低分子肝素组63.8%，优于阿司匹林组的44.6%，见表4。

讨论

在缺血性脑卒中患者中，早期神经功能恶化是普遍存在的，且可能造成不良预后。有研究表明，早期神经功能恶化是判断预后的独立因素。急性缺血性脑卒中患者发生早期神经功能恶化风险相当高。在本项研究中，观察到NIHSS量表增加≥4分，但不包括出血性转换或另一支血管新发梗死的早期神经功能恶化发病率7.89%。

mRS是临床常用的一种评估量表。mRS评估的标准时间点是首次症状发作后的30 d或90 d，可以反映较长期的临床结局，故本研究以治疗后90 d为临床结局观察点。在随机分组90 d后，mRS得分由未参与治疗分组的护士评估，参与护理人员均为大专学历及以上人员，经过脑血管组专科医师培训后进行。在该研究中平均年龄70岁亚组的90 d神经功能改善结果，低分子肝素组明显优于阿司匹林组。年龄可能不仅增加颅内动脉粥样硬化性狭窄，而且是脑卒中的一个独立危险因素。Cox回归显示早期神经功能恶化患者在发病90 d后致残风险较高。

我们在随访过程中重点关注出现早期神经功能恶化患者。即使患者出现早期神经功能恶化，但mRS得分≤2分的患者预后仍优于≥3分的患者，同国内相关研究相似。因此对于那些mRS差的患者采取更早的和积极的医疗及护理干预，可能有助于改善预后。

NIHSS及mRS是常用的评估脑卒中的量表，院内进行NIHSS及mRS评分简单可行，良好的可靠性多依赖于面对面的调查研究。但许多患者在出院后失访，况且患者流动性较大，依从性相对较差，目前仍多采用电话随访方式进行慢病管理，是可行且可信的。

综上所述，在脑卒中患者的临床管理中，院内病情观察、评估及出院后的随访都非常重要，不仅可以通过直接与患者面谈进行评估，还可以通过电话随访等进行远程评估，更有利于临床实践。endprint